Приложение N 2. Заявление о разрешении перевода из образовательного учреждения

Приложение N 2
к Административному регламенту
по представлению
муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
общеобразовательную дошкольного
образования (детские сады)"
от 26 августа 2015 г. N 1986-ПГ

                                Начальнику управления образования

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                e-mail: _________________________________

                               Заявление

Прошу разрешить перевод из

1. ______________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

      общеобразовательную программу дошкольного образования, которое

                              посещает ребенок

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (наименования образовательных учреждений, реализующих основную

     общеобразовательную программу дошкольного образования, в которые

                            планируется перевод)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, адрес проживания)

и принять в _________________ 20____ г.

                 (месяц)

Причины перевода: _______________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона ____________________________________________)

По электронной почте (электронный адрес ________________________________)

Дата подачи заявления: "___"______________ 20___ г.

_________________________ ___________________________

     (ФИО заявителя)          (подпись заявителя)

     С    распорядительным    актом   органа  местного  самоуправления  о

закреплении    образовательных  учреждений  за  конкретными  территориями

городского округа ознакомлен _______________________ ____________________

                                 (ФИО заявителя)     (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  даю  свое  согласие  управлению  образования/ДОУ

____________________    на   обработку  моих/моего  ребенка  персональных

данных,  указанных  в  заявлении, а также их передачу в электронной форме

по    открытым    каналам    связи  сети  Интернет  в  государственные  и

муниципальные  органы и долгосрочное использование в целях предоставления

муниципальной  услуги  согласно  действующего законодательства Российской

Федерации.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной

форме  и  действует  до  даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком

подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

_________________________ ___________________________

      (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)