Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 26 августа 2015 г. N 770-ПП

Приложение N 1
к Положению
об областном смотре-конкурсе
по результатам производственной
деятельности сельскохозяйственных
товаропроизводителей
Свердловской области

                               Заявление

        на участие в областном смотре-конкурсе по результатам

          производственной деятельности сельскохозяйственных

              товаропроизводителей Свердловской области

                          в ______________ году

     1. Муниципальное образование _______________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Полное наименование населенного пункта __________________________

_________________________________________________________________________

     3. Конкурсант:

     3.1. Для юридических лиц:

     3.1.1. Организационно-правовая форма _______________________________

     3.1.2. Полное наименование _________________________________________

     3.1.3. Сокращенное наименование ____________________________________

     3.1.4. Руководитель ________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     3.2.1. Ф.И.О. (полностью) __________________________________________

     3.2.2. Паспорт (номер/серия) __________/ ________________

     3.2.3. Кем выдан ___________________________________________________

     3.2.4. Дата выдачи _________________________________________________

     3.2.5. Прописан ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. ИНН/КПП _______________________________________________________

     3.4. ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________

     3.5. Юридический адрес _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.6. Фактический адрес _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.7. Контактный телефон, факс ______________________________________

     3.8. E-mail ________________________________________________________

     4. Настоящим заявлением подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

                        (наименование конкурсанта)

не   находится  в   состоянии  ликвидации, в отношении него не проводится

процедура банкротства, деятельность его не приостановлена.

     5.  Настоящим  заявлением  подтверждаю отсутствие несчастных случаев

на производстве со смертельным исходом за текущий год.

     6.  Настоящим  заявлением  гарантирую  достоверность  представленной

мной    в    заявлении    информации  и  подтверждаю  право  Министерства

агропромышленного  комплекса  и  продовольствия  Свердловской области, не

противоречащее  требованию  о  формировании  равных  для  всех участников

Конкурса  условий,  запрашивать у меня, в уполномоченных органах власти и

у  упомянутых  в  моем заявлении юридических и физических лиц информацию,

уточняющую представленные мной сведения.

     7.    Настоящим    заявлением    даю   территориальному  отраслевому

исполнительному  органу  государственной  власти  Свердловской  области -

________________________________ управлению агропромышленного комплекса и

продовольствия  Министерства агропромышленного комплекса и продовольствия

Свердловской    области  и  Министерству  агропромышленного  комплекса  и

продовольствия    Свердловской    области  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  на  срок  проведения  областного смотра-конкурса по

результатам      производственной    деятельности    сельскохозяйственных

товаропроизводителей Свердловской области в _____________________ году. С

требованиями  законодательства  о  персональных  данных  ознакомлен  и не

против причисления своих персональных данных к общедоступным.

Руководитель/

индивидуальный предприниматель _______________/ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Принято: _____ часов ______ минут "___" ___________ 20___ г.

Управление АПКиП/Министерство _____________________/ ____________________

                              (подпись специалиста, (расшифровка подписи)

                              принявшего заявление)

М.П.