Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 31 декабря 2014 г. N 1802-п "Об использовании документов при осуществлении лицензирования и лицензионного контроля в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2014 г. N 1802-п
"Об использовании документов при осуществлении лицензирования и лицензионного контроля в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

С изменениями и дополнениями от:

23 марта 2017 г.

В целях реализации изменений, внесенных Федеральным законом от 14 октября 2014 года N 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании и лицензионном контроле в отношении юридических лиц в индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья на территории Свердловской области:

1) типовые формы заявлений о предоставлении, переоформлении лицензии, о предоставлении дубликата/копии лицензии юридического лица, индивидуального предпринимателя по видам деятельности (прилагаются);

2) утратил силу;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 2 пункта 1

3) типовые формы актов проверок Министерством здравоохранения Свердловской области юридического лица, индивидуального предпринимателя по видам деятельности (прилагаются).

2. Признать утратившим силу приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.06.2012 г. N 672-п "Об использовании документов при осуществлении лицензионного контроля", от 15.06.2012 г. N 673-п "Об использовании документов при осуществлении лицензионного контроля".

3. Начальнику отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области Н.А. Харламовой использовать в работе утвержденные типовые формы документов.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.

Министр

А.Р. Белявский

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

     организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица;
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ N _______ Адрес _______________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ N _______
9	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
11	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
13	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

   индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                 М.П.          __________________

                                                            (Подпись)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Перечень

                       заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                          Опись документов

           Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     предоставления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии (*)
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (*)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (*)
4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (я)
5	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования (*)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (*)
7	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (*)
8	Доверенность

     (*)  Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен представить в

обязательном порядке.

     (**)  Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

       Документы сдал                    Документы принял

соискатель лицензии/              должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии/:

_________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________ Дата _______________________________

    (реквизиты доверенности)

             М.П.                 Количество листов __________________

                                                    М.П.

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

    о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

     аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

                        заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

      (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                            деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)     "___" _____________

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

             о наличии выданного в установленном порядке

       санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

     помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии

                      заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

      (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                               деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)     "___" _____________

Приложение N 5
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

                 О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

_________________________________________________________________________

      Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.

     1. Медицинская техника

     1.1  Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно

по  каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное,

ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

     1.2  Наименование  и  адрес  организации, осуществляющей гарантийное

или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

     1.3  Копия  акта  обследования  технического  состояния  медицинской

техники    и    оборудования,    изготовленных  более  1  года  назад  по

вышеуказанным  разделам.  Обследование  проводится  организацией, имеющей

лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

     2.  Перечень  имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного

и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

     3.  Перечень  имеющейся  в  наличии  медицинской мебели (с указанием

количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

     Примечание:

     Все  вышеперечисленные  документы заверяются подписью руководителя и

печатью организации соискателя лицензии

Приложение N 6
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

       о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

                с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП)

"__" _________________ г.      __________________________________________

                                (подпись руководителя учреждения или ИП)

                               __________________________________________

                                  (подпись руководителя Отдела кадров)

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" _________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования лицензиата

     (*) изменением адреса места нахождения лицензиата

     (*)    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*) истечением срока действия лицензии (лицензий)

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	_________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
9	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     II. В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)    изменением   перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее  не

указанных в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*) прекращением выполняемых работ (услуг)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10	(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (*) изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре -сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ________________
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11	(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии (*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.           М.П.              ____________________

                                                           (Подпись)

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                                                                таблица 1

Перечень
заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

                                                                таблица 2

Перечень
осуществляемых работ (услуг) указанных в действующей лицензии и приведенных в соответствие с приказом от 11.03.2013 N 121н

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

                                                                таблица 3

Перечень
прекращаемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково") ((*) нужное указать)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования лицензиата

     (*) изменением адреса места нахождения лицензиата

     (*)    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)    прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности

     (*) истечением срока действия лицензии (лицензий)

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2	Оригинал действующей лицензии (*)
3	Доверенность

     II. В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)  изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2	Оригинал действующей лицензии (*)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (*)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (*)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (*)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (*)
7	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
8	Доверенность (*)

     (*)  Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен представить в

обязательном порядке.

     (**)  Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

         Документы сдал                       Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:    должностное лицо лицензирующего

                                        органа:

______________________________________  _________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

______________________________________  Дата ____________________________

      (реквизиты доверенности)          Входящий N ______________________

                М.П.                    Количество листов _______________

                                                      М.П.

Приложение N 3
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

    о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

     аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

                    заявленных работ (услуг)*(1)

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

____________________________________________

 (печать и подпись руководителя лицензиата)     "___" ___________________

     *  Заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 4
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

           о наличии выданного в установленном порядке

      санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

      санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

         помещений, необходимых для выполнения лицензиатом

                    заявленных работ (услуг)*(2)

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

__________________________________________________

 (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "___" ________________

     *  Заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 5
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

                 О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

       Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.

     1. Медицинская техника

     1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно

по  каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное,

ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

     1.2.  Наименование  и  адрес организации, осуществляющей гарантийное

или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

     1.3.  Копия  акта  обследования  технического  состояния медицинской

техники    и    оборудования,    изготовленных  более  1  года  назад  по

вышеуказанным  разделам.  Обследование  проводится  организацией, имеющей

лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

    3. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного

          и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

         3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели

                      (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

     Примечание:

     Все  вышеперечисленные  документы заверяются подписью руководителя и

печатью организации соискателя лицензии

Приложение N 6
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

      о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

               с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

                    (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, медсестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП)

                               __________________________________________

"___" __________________ г.     (подпись руководителя учреждения или ИП)

                               __________________________________________

                                   (подпись руководителя Отдела кадров)

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

                о прекращении медицинской деятельности

        (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими

    в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

                           центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" _________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N _____
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N _____
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20 г.                  М.П.                 ________________

                                                             (Подпись)

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить медицинскую деятельность,

обязан  представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым

отправлением    с    уведомлением  о  вручении  заявление  о  прекращении

медицинской  деятельности  не  позднее чем за пятнадцать календарных дней

до  дня  фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть

14  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности").

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

             о предоставлении дубликата/копии лицензии

      на осуществление медицинской деятельности (за исключением

        указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

     организациями и другими организациями, входящими в частную

       систему здравоохранения, на территории инновационного

                           центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

                            юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии __________________ N __________________

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

                        М.П.

     (*)    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N 32,  ст. 3340;  2009,  N 52  (часть  I),  ст. 6450;  2010, N 46,

ст. 5918).

                                          В Министерство

                                          здравоохранения

                                          Свердловской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (полное наименование заявителя)

                               Заявление

   о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление

                       медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "__" __________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя ________________ _____________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

               М.П.

                                              Вх. N ________________

                                              от "__" __________ 20___ г.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                    ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ N _____________ Адрес _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии юридического лица (индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ N _____________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечная организация: (*) Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*) Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" _______ 20 г.                                       ________________

                                 М.П.                        (Подпись)

Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие    документы      для     предоставления    лицензии     на

осуществление    фармацевтической  деятельности,  а  лицензирующий  орган

Министерство здравоохранения Свердловской области  принял  от  лицензиата

"__" _______ 20___ г. за N ________________ документы, для предоставления

лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
4	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
5	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением
6	Доверенность
7	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований

Документы сдал                    Документы принял

соискатель лицензии/              должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии/:

_________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)

М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                     ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ___________ 20____ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ___________ 20____ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

(индивидуальным  предпринимателем)  лицензируемого  вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя;
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	1. Адрес: _____________ Вид обособленного объекта	Аптечная организация (*) Аптека готовых лекарственных форм _____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _____________________ (адрес место осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*)Аптека готовых лекарственных форм _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратам и для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
11.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" __________ 20__ г                                _________________

                                                            (Подпись)

    М.П.

Приложение
к заявлениюо переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности ((*) нужное указать)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области принял от лицензиата "___" ________ 20___ г. за N _______________

документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)                                 М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                     ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ___________ 20____ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ___________ 20____ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     (*)  истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), не содержащей

(не    содержащих)    перечня    выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя;
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа (дата и N документа, КПП)
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10.	(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечная организация (*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная ____________________________________________ (адрес место осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратам и для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество в сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________________
10.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________________________________
10.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, бланка заключения)
11.	(*) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	(*) Аптечная организация: (*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________ __________________________________________
11.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных препаратов для медицинского применения данные сведения не указываются	Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ___________________________________________
11.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	(*) Аптечная организация: (*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	(*) прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Аптечная организация: (*) Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов дня медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*) Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14.	(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате) Аптечная организация: (*) Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов медицинского применения (*) Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*)Перевозка лекарственных препаратов медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: (*)Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратам и для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: (*) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарстве иными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

     (*) Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

   индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" __________ 20__ г                                _________________

                                                            (Подпись)

    М.П.

Приложение N 1
к заявлению

о переоформлении лицензии

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности ((*) нужное указать)

     В связи с:

     (*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области принял от лицензиата "___" ________ 20___ г. за N _______________

документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5	Доверенность
6	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)                                 М.П.

Приложение N 2
к заявлению

о переоформлении лицензии

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности ((*) нужное указать)

     В связи с:

     (*)    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     (*)  истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), не содержащей

(не    содержащих)    перечня    выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

Лицензирующий  орган Министерство  здравоохранения  Свердловской  области

принял от лицензиата "___" __________ 20__ г. за N ______________________

документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)

М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

             на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит   предоставить    дубликат/копию     лицензии    на  осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии ___________________ N _________________

Номер и дата регистрации лицензии

_____________________________________________________

Руководитель

юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

                                                          М.П.

     (*)    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N 32,  ст. 3340;   2009, N 52   (часть I), ст. 6450;  2010,  N 46,

ст. 5918).

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

           о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий

             на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" ___________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя ________________ _____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

                                                Вх. N ___________________

                                                от "___" ________ 20__ г.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ______________ N __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ______________ N __________________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                       этого юридического лица)

"___" ___________ 20___ г                                  ______________

М.П.                                                          (Подпись)

     Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    фармацевтическую

деятельность,  обязан  представить  или  направить  в лицензирующий орган

заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о вручении заявление о

прекращении  фармацевтической  деятельности  не позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  ст. 18  Федерального  закона  от  4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

        ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

     И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес _______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес _______________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и; психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: _____________________________________ (дата и N документа, КПП)
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" __________ 20__ г                                _________________

                                                            (Подпись)

                                   М.П.

                               Перечень

     заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги) выполняемые:	Примечание
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их I прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г. Руководитель

                          организации-заявителя _________________________

                                                     Ф.И.О., подпись

                                              М.П.

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

представил     в   лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие       документы      для     предоставления    лицензии  на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений,  лицензирующий  орган Министерство здравоохранения Свердловской

области принял от соискателя лицензии "___" __________ 20___ г. за N ____

__________________ документы для предоставления лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования *
4	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ*
5	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
6	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
7	Доверенность
8	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований*

Документы сдал                    Документы принял

Соискатель лицензии/              должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии/:

_________________________________ ____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)                      М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

         ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

       И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия _______________ N __________________ Адрес _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	_____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________
9.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	1. Адрес: ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	1. Адрес: _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" __________ 20__ г                                _________________

                                                            (Подпись)

                                   М.П.

Приложение N 1
к заявлению

о переоформлении лицензии

                               Перечень

          заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

     По адресам мест осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги) выполняемые:	Примечание
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г. Руководитель

                          организации-заявителя _________________________

                                                     Ф.И.О., подпись

                                              М.П.

Приложение N 2
к заявлению

о переоформлении лицензии

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил    в     лицензирующий  орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

деятельности   по  обороту  наркотических  средств,  психотропных веществ

и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений ((*) нужное

указать)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     Лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения  Свердловской

области принял от лицензиата "___" __________ 20__ г. за N ______________

документы, для переоформления лицензии на осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств,  психотропных веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований*

     * копии  документов,  не  заверенные нотариально,  предоставляются с

предъявлением оригинала

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)

                                                             М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

         ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

       И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     (*)    истечением   срока  действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10.	(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
10.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ____________________________________________
10.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
10.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата: ____________________________________________
11.	(*) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.	(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.	(*) прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы, которые лицензиат прекращает исполнять:
14.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
15.	(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		(Сведения о лицензиате) _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	(Новые сведения о лицензиате) ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению

     (*) Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ________ 20___ г                                   ________________

                                                             (Подпись)

                                         М.П.

Приложение N 1
к заявлению

о переоформлении лицензии

                               Перечень

          заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

     По адресам мест осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги) выполняемые:	Примечание
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
__* Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
__* Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г. Руководитель

                          организации-заявителя _________________________

                                                     Ф.И.О., подпись

                                              М.П.

Приложение N 2
к заявлению

о переоформлении лицензии

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил    в     лицензирующий  орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

деятельности   по  обороту  наркотических  средств,  психотропных веществ

и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений ((*) нужное

указать)

     I. В связи с:

     (*)    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

вставляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     (*)    истечением   срока  действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

     Лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения  Свердловской

области принял от лицензиата "___" __________ 20__ г. за N ______________

документы, для переоформления лицензии на осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств,  психотропных веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований*

     * копии  документов,  не  заверенные нотариально,  предоставляются с

предъявлением оригинала

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)

                                                             М.П.

Приложение N 3
к заявлению

о переоформлении лицензии

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил    в     лицензирующий  орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

деятельности   по  обороту  наркотических  средств,  психотропных веществ

и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений

     В связи с:

     (*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

Лицензирующий     орган    Министерство    здравоохранения   Свердловской

области принял от лицензиата "___" ________ 20___ г. за N _______________

документы, для переоформления лицензии на осуществление  деятельности  по

обороту наркотических    средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Доверенность
6	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований

     * копии  документов,  не  заверенные нотариально,  предоставляются с

предъявлением оригинала

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________

    (реквизиты доверенности)

                                   М.П.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

            о предоставлении дубликата/копии лицензии

    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

        психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                          юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит     предоставить    дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии ____________________ N ________________

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель  _______________ _________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

                            М.П.

     (*)    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N 32,  ст. 3340;  2009,  N 52  (часть  I),  ст. 6450;  2010, N 46,

ст. 5918).

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление

     деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

 веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" ____________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя ______________ _______________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

       М.П.

                                                 Вх. N __________________

                                                 от "___" _______ 20__ г.

Входящий номер: _________________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим

                              органом)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,

         ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ

                       НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ___________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ___________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                      этого юридического лица)

"__" _________ 20___ г                                      _____________

          М.П.                                                (Подпись)

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  деятельность  по обороту

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  обязан представить или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении заявление о прекращении деятельности не позднее

чем  за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня  фактического прекращения

лицензируемого  вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от

4 мая 2031 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

                                                            Типовая форма

Герб

ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
о проведении плановой/внеплановой, документарной/выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Подпункт 2 пункта 1 приказа, утвердивший настоящую Типовую форму, признан утратившим силу

Информация об изменениях:

См. текст Типовой формы

                                                            Типовая форма

            Министерство здравоохранения Свердловской области

________________________                          "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                               Акт

        проверки органом государственного контроля (надзора),

                органом муниципального контроля

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N ______

По адресу: ______________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

На  основании  приказа  Министерства здравоохранения Свердловской области

от "__" ________ 20____ г. N _______________ была проведена _____________

___________________________________________________ проверка в отношении:

  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

полное наименование: ____________________________________________________

                         (наименование юридического лица, фамилия, имя,

                      отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                                      предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________ 20__ г. с _____ час. ______ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность __________

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделен ил юридического лица или при

         осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                         по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ______________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись, дата, время) (заполняется при проведении

                          выездной проверки)

Дата    и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                              проверки с органами прокуратуры)

Лица, проводившие проверку:

     1)

     2)

     3)

При проведении проверки присутствовали __________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                    проведении мероприятий по проверке)

В результате проверки установлено:

В ходе проведения проверки:

Выявлены   нарушения   обязательных  требований  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Министерства  здравоохранения

Свердловской области (с указанием реквизитов выданных предписаний)

N _______ от "___" _________ 20___ г.

Нарушений не выявлено.

Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_______________________         _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, уполномоченного

                                      представителя индивидуального

                                            предпринимателя)

Журнал     учета     проверок     юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки).

_______________________         _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, уполномоченного

                                      представителя индивидуального

                                            предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со   всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или

   уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

        предпринимателя, его уполномоченного представителя)

           "__" ________ 20___ г.                          ______________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченных

                                                     должностных лиц,

                                                   проводивших проверку)

                                                            Типовая форма

    г. Екатеринбург                              "___" _________ 20___ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                               Акт

      проверки Министерством здравоохранения Свердловской области

      возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом)

   лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности

                             N __-Л

по адресу(ам) места осуществления деятельности: _________________________

                                                   (место проведения

                                                        проверки)

     На    основании    заявления    соискателя   лицензии   (лицензиата)

(регистрационный  номер _______ от ________), в  соответствии  с приказом

Министерства здравоохранения Свердловской области от "___" ______ 20__ г.

N ____-Л, была проведена проверка в отношении: __________________________

                                                 (полное наименование

                                                  соискателя лицензии)

     Место нахождения: _________________________________________________.

Дата и время проведения проверки:

___.___.20___ г. с ___ час до ___ час. Продолжительность ____ часа

     (проверка филиалов, представительств, обособленных структурных

    подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности

           индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________ рабочих дней - ______ часа

                                   (рабочих дней/часов)

Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Проверку проводили:

     1.

     2.

     3.

При проверке присутствовали:

     1.

     2.

Заявляемый  перечень  работ  и  услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности:

_________________________________________________________________________

     1.    Проведена   документарная  проверка  полноты  и  достоверности

сведений,  содержащихся в представленных заявлениях и документах, в целях

оценки  соответствия  таких  сведений положениям частей 1 и 3 статьи 13 и

части    3  статьи  18  Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании   отдельных  видов  деятельности",  а  также  сведениям  о

соискателе    лицензии    или    лицензиате,    содержащимся    в  едином

государственном  реестре юридических лиц, едином государственно м реестре

индивидуальных   предпринимателей  и  других  федеральных  информационных

ресурсах  (ч. 4  ст. 19     Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании  отдельных  видов  деятельности").

В результате проверки выявлено:

     1.1.    Реквизиты    документа,    подтверждающего    факт    уплаты

государственной  пошлины  за  предоставление  (переоформление)  лицензии,

указаны верно/неверно.

     1.2.    Сведения,    содержащиеся    в    представленном   заявлении

соответствуют/ не соответствуют сведениям:

     - из единого государственного реестра юридических лиц;

     -    из  единого  реестра  регистрационных  удостоверений,  выданных

Федеральной  налоговой  службой  и Федеральным агентством по техническому

регулированию и метрологии;

     -  из реестра санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии

(несоответствии)    видов    деятельности    (работ,  услуг)  требованиям

государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов.

     1.3.    Оригинал   действующей  лицензии  (в  случае  переоформления

лицензии):

представлен/ не представлен.

     1.4.  Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии

принадлежащих  ему  на праве собственности или на ином законном основании

зданий,    строений,   сооружений  и  (или)  помещений,  необходимых  для

выполнения    заявленных    работ    (услуг),    права    на  которые  не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество  и  сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в

указанном  реестре,  - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и

(или)  помещениях)  (п.п. в   п. 7 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

     представлены/ не представлены.

     1.5.  Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии

принадлежащих  ему  на праве собственности или на ином законном основании

медицинских  изделий  (оборудования,  аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых   для  выполнения  заявленных  работ  (услуг)  (п.п. в   п. 7

Положения    о  лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г.

N 291):

     представлены/ не представлены.

     1.6.    Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  руководителя

медицинской    организации,    заместителей    руководителя   медицинской

организации,  ответственных  за  осуществление  медицинской деятельности,

руководителя  структурного подразделения иной организации, ответственного

за    осуществление  медицинской  деятельности,  -  высшего  медицинского

образования,  послевузовского  и  (или) дополнительного профессионального

образования,    предусмотренного    квалификационными    требованиями   к

специалистам  с  высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере

здравоохранения,    сертификата   специалиста,  а  также  дополнительного

профессионального  образования и сертификата специалиста по специальности

"организация  здравоохранения  и общественное здоровье" и стажа работы по

специальности  (при  предоставлении  лицензии)  (п.п. е  п. 7 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

     представлены/ не представлены.

     1.7.  Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у индивидуального

предпринимателя  -  высшего  медицинского  образования, послевузовского и

(или)  дополнительного  профессионального  образования,  предусмотренного

квалификационными  требованиями  к специалистам с высшим и послевузовским

медицинским    образованием    в  сфере  здравоохранения,  и  сертификата

специалиста,  а  при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего

медицинского  образования  и  сертификата  специалиста по соответствующей

специальности,  и  стажа работы по специальности (п.п. е п. 7 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

     представлены/ не представлены.

     1.8.  Копии  документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с

соискателем  лицензии  трудовые  договоры  работников,  имеющих  среднее,

высшее,  послевузовское  и  (или)  дополнительное  медицинское  или  иное

необходимое  для  выполнения  заявленных  работ  (услуг) профессиональное

образование  и  сертификат  специалиста  (для  специалистов с медицинским

образованием)   (п.п. ж   п. 7  Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

представлены/ не представлены.

     1.9.  Копии  документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с

соискателем    лицензии   трудовые  договоры  работников,  осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинских  изделий (оборудования, аппаратов,

приборов,    инструментов)    и    имеющих  необходимое  профессиональное

образование  и  (или)  квалификацию,  либо копия договора с организацией,

имеющей  лицензию  на  осуществление соответствующей деятельности (п.п. з

п. 7  Положения  о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г.

N 291):

     представлены/ не представлены.

     2.  Проведена  внеплановая  выездная  проверка,  в  соответствии  со

ст. 13,  частями  7  и 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности".

     В результате проверки выявлено:

     2.1.  Проверка  п.п. а   п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от  16  апреля  2012 г.  N 291  (Наличие  зданий,  строений,

сооружений  и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве

собственности  или на ином законном основании, необходимых для выполнения

заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям):

     соответствует/не соответствует.

     2.2.  Проверка  п.п. б   п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  16  апреля 2012 г. N 291 (Наличие принадлежащих соискателю

лицензии    на   праве  собственности  или  на  ином  законном  основании

медицинских  изделий  (оборудования,  аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых  для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных

в установленном порядке):

     соответствует /не соответствует.

     2.3.  Проверка  п.п. д   п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  16 апреля 2012 г. N 291 (Наличие заключивших с соискателем

лицензии    трудовые    договоры  работников,  имеющих  среднее,  высшее,

послевузовское  и  (или)  дополнительное медицинское или иное необходимое

для  выполнения  заявленных  работ (услуг) профессиональное образование и

сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)):

     соответствует /не соответствует.

     2.4.  Проверка  п.п. ж   п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  16 апреля 2012 г. N 291 (Соответствие структуры и штатного

расписания    соискателя   лицензии  -  юридического  лица,  входящего  в

государственную    или    муниципальную  систему  здравоохранения,  общим

требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций):

     соответствует /не соответствует.

     2.5.  Проверка  п.п. и   п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  16  апреля  2012 г.  N 291  (Наличие  внутреннего контроля

качества  и  безопасности  медицинской  деятельности):  соответствует /не

соответствует.

     Выводы:

     1.    Соискателем    лицензии   представлены  полные  и  достоверные

сведения/неполные и недостоверные сведения.

     2.    Установлено  соответствие/несоответствие  соискателя  лицензии

лицензионным требованиям и условиям по адресу:

_________________________________________________________________________

     3.    При  проверки  выявлены/не  выявлены  нарушения  лицензионного

законодательства    (п. _____  акта  проверки).  В  связи  с  выявленными

нарушениями   выдано  предписание  об  устранении  выявленных  нарушений,

составлен протокол об административных правонарушениях.

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля  (надзора)

внесена:

_______________________      ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, уполномоченного

                                    представителя индивидуального

                                           предпринимателя)

Проверка  возможности  выполнения  лицензионных  требований и условий для

осуществления медицинской деятельности осуществлена:

     1.

     2.

     3.

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или

    уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                             "___" _________ 20___ г. ___________________