Приложение 2. Направление в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую консультацию в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"

Приложение 2
к Правилам
формирования Областного
регистра детей, нуждающихся
в проведении медицинской
реабилитации или паллиативной помощи

                               НАПРАВЛЕНИЕ

              в консультативно-диагностическую поликлинику

          на телемедицинскую консультацию в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"

Название ЛПУ ____________________________________________________________

Телефон (факс), ЛПУ-консультанта: (____) ________________________________

Время работы ЛПУ-консультанта: с ________________ до ____________________

К врачу (специальность) _________________________________________________

Дата и время консультации (предлагаемые!) _______________________________

Ребенок (Ф.И.О.) __________________________ Дата рождения _______________

Место жительства ________________________________________________________

Полис ___________________________________________________________________

Номер _______ код территории ________ код страховой организации _________

Ф.И.О.  родителей  (законных  представителей,  опекунов),   родственников

осуществляющих уход за ребенком-инвалидом _______________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ конт. телефон ________________

Состав семьи: полная семья или нет, наличие братьев, сестер _____________

Вредные  привычки  членов  семьи:  злоупотребление   алкоголем,  курение,

наркомания, токсикомания (нужное подчеркнуть), прочее ___________________

Цель направления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 ____________

Основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  трахеостомы,  гастростомы,  назогастрального  зонда, цистостомы,

калостомы _______________________________________________________________

Пользуются или нет электроотсосом _______________________________________

Реабилитационные мероприятия за последний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения последнего переосвидетельствования МСЭ __________________

Отказ от набора социальных услуг (есть или нет) _________________________

Ф.И.О., должность, подпись ______________________________________________

Конт. телефон ___________________________________________________________

Ф.И.О. заведующего отделением, подпись __________________________________

Конт. телефон ___________________________________________________________

"___" _____________ 2015 год

Примечание: к данному направлению дополнительно в обязательном порядке

            прилагаются: копия медицинского страхового полиса ОМС;

            согласие родителей (законных представителей)

            на телемедицинскую консультацию; эпикриз из амбулаторной

            карты ребенка.