Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 15 сентября 2015 г. N 1356-п "Об организации медицинской реабилитации детям и подросткам на территории Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 7. Правила формирования Областного регистра детей, нуждающихся в проведении медицинской реабилитации или паллиативной помощи
- Приложение 2. Направление в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую консультацию в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"
Приложение 2. Направление в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую консультацию в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"
Приложение 2
к Правилам
формирования Областного
регистра детей, нуждающихся
в проведении медицинской
реабилитации или паллиативной помощи
НАПРАВЛЕНИЕ
в консультативно-диагностическую поликлинику
на телемедицинскую консультацию в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"
Название ЛПУ ____________________________________________________________
Телефон (факс), ЛПУ-консультанта: (____) ________________________________
Время работы ЛПУ-консультанта: с ________________ до ____________________
К врачу (специальность) _________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые!) _______________________________
Ребенок (Ф.И.О.) __________________________ Дата рождения _______________
Место жительства ________________________________________________________
Полис ___________________________________________________________________
Номер _______ код территории ________ код страховой организации _________
Ф.И.О. родителей (законных представителей, опекунов), родственников
осуществляющих уход за ребенком-инвалидом _______________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________ конт. телефон ________________
Состав семьи: полная семья или нет, наличие братьев, сестер _____________
Вредные привычки членов семьи: злоупотребление алкоголем, курение,
наркомания, токсикомания (нужное подчеркнуть), прочее ___________________
Цель направления: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 ____________
Основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие трахеостомы, гастростомы, назогастрального зонда, цистостомы,
калостомы _______________________________________________________________
Польз