Приложение 3. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"

Приложение 3
к Правилам
формирования Областного
регистра детей, нуждающихся
в проведении медицинской
реабилитации или паллиативной помощи

                 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

              на проведение телемедицинской консультации

                        в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"

          адрес: г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32

     1. Я _______________________________________________________________

             (Ф.И.О. законного представителя (родители, усыновители,

                                     опекуны)

пациента ________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. ребенка)

     дата рождения ____________________________________

     адрес проживания _________________________________

настоящим   подтверждаю,   что  в  соответствии  с Федеральным законом от

21  ноября  2011  года   N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья граждан  в

Российской  Федерации", согласно моей воле, в доступной  для меня  форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации по поводу:

     а) болезни моего ребенка __________________________________________;

     б) состояния здоровья моего ребенка _______________________________.

     2.    Получил(а)    полные    и  всесторонние  разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы  на  заданные  мной  вопросы  об  условиях, целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     3.  Добровольно  в  соответствии  что  в  соответствии с Федеральным

законом  от  21  ноября  2011  года  N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан  в  Российской  Федерации"  даю  свое  согласие на проведение мне

(представляемому мной лицу) телемедицинской консультации.

     4.  Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации,

осознаю риск, связанный с возможной утечкой информации.

     5.    Я    осознаю,  что  полученные  в  результате  телемедицинской

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер, и что

дальнейшая  тактика  наблюдения  за моим ребенком будет осуществляться по

решениям его лечащего врача.

     6.  Не возражаю против передачи данных о течении заболевания у моего

ребенка,  записи  телемедицинской  консультации на электронные носители и

демонстрации    лицам   с  медицинским  образованием  -  исключительно  в

медицинских,  научных  или  обучающих целях с учетом сохранения врачебной

тайны.

     7.  Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного согласия на

телемедицинскую   консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно  назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"____" ______________________ 2015 г.

_________________________ _________________________ _____________________

                          (подпись пациента или его (расшифровка подписи)

                           законного представителя)

     Настоящий документ оформлен ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лечащего врача, заведующего отделением ЛПУ, другого специалиста,

_________________________________________________________________________

     принимающего непосредственное участие в консультации и лечении)