Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 09 сентября 2015 г. N 821-ПП

К Порядку и условиям
предоставления единовременной денежной
выплаты на проведение ремонта жилых
помещений, принадлежащих на праве
собственности детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей

                                                                    Форма

                                     Начальнику территориального

                                     управления социальной политики

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (город, район)

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество законного

                                          представителя ребенка-сироты,

                                             ребенка, оставшегося без

                                               попечения родителей)

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспортные данные: _________________

                                     ____________________________________

                                       (серия, номер, когда и кем выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                        РЕМОНТА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

являясь на основании решения органа опеки и попечительства ______________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты акта органа опеки и попечительства)

законным   представителем   ребенка-сироты,   ребенка,   оставшегося  без

попечения   родителей   (детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей):

     1) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

     2) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

     3) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

прошу  предоставить   подопечному  (подопечным)  единовременную  денежную

выплату  на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего  ему (им)

на праве собственности, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (адрес места нахождения жилого помещения)

     Прошу  копию решения территориального управления социальной политики

вручить  мне  на руки либо направить мне через организацию почтовой связи

по адресу: _____________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________,

     2) ________________________________________________________________,

     3) ________________________________________________________________,

     4) ________________________________________________________________,

     5) ________________________________________________________________.

        (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии

          с пунктом 4 Порядка и условий предоставления единовременной

            денежной выплаты на проведение ремонта жилых помещений,

          принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям,

        оставшимся без попечения родителей, утвержденных постановлением

           Правительства Свердловской области от 08.02.2012 N 100-ПП

            "О реализации дополнительной меры социальной поддержки

            детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

          установленной частями тринадцатой и четырнадцатой статьи 26

        Областного закона от 23 октября 1995 года N 28-03 "О защите прав

                                  ребенка")

     Единовременную денежную выплату прошу осуществить __________________

________________________________________________________________________.

       (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации,

 реквизиты организации почтовой связи или иных субъектов, осуществляющих

              деятельность по доставке социальных пособий)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

уведомлен    (уведомлена)   о  целевом назначении единовременной денежной

выплаты  на  проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве

собственности подопечному (подопечным):

     1) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

     2) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

     3) ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка полностью)

о    необходимости   расходования  единовременной денежной выплаты в срок

не  более  одного  года  с  месяца,  следующего  за  месяцем,  в  котором

законному    представителю    ребенка-сироты,  ребенка,  оставшегося  без

попечения  родителей,  будет выдано письменное предварительное разрешение

органа  опеки  и  попечительства  по месту учета ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося  без  попечения  родителей, на снятие единовременной денежной

выплаты   в  кредитной  организации  со  счета  ребенка-сироты,  ребенка,

оставшегося  без  попечения  родителей,  или  на получение единовременной

денежной  выплаты,  доставленной  организацией  почтовой  связи  или иным

субъектом,  осуществляющим  деятельность  по  доставке социальных пособий

(далее  -  срок  расходования единовременной денежной выплаты), а также о

необходимости    представления    отчета  о  расходовании  единовременной

денежной  выплаты  в  течение 30 дней со дня истечения срока расходования

единовременной денежной выплаты.

"___" _________ 20___                           _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

даю   согласие   на  использование  и  обработку моих персональных данных

и  персональных  данных  подопечного  ребенка  по  технологиям  обработки

документов,    существующим   в  органах  социальной  политики,  с  целью

назначения единовременной денежной выплаты в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,  наименование  органа,

выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

     5)  серия,  номер  и  дата  выдачи свидетельства о рождении ребенка,

наименование  органа,  выдавшего свидетельство о рождении ребенка; серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  ребенка,  достигшего  возраста  14 лет,

наименование органа, выдавшего паспорт ребенка;

     6)    номер  счета  и  реквизиты  кредитной  организации,  реквизиты

организации    почтовой    связи    или  иных  субъектов,  осуществляющих

деятельность    по    доставке    социальных   выплат,  для  перечисления

единовременной денежной выплаты.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок - бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной политики.

"___" _________ 20___                    (__________________________)

                                              (Ф.И.О. заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы и заявление гражданина ________________________________________

(регистрационный N _____) принял _______________________________________.

                                   (Ф.И.О. специалиста территориального

                                      управления социальной политики)

"___" _______________ 20___                           ___________________

       (дата приема)                                      (подпись)