Приложение N 1. Направление на магнитно-резонансную томографию

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23 сентября 2015 г. N 1415-п

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                   НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ

Ф.И.О.

ПАЦИЕНТА ________________________________________________________________

ВОЗРАСТ _____________________

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗОНА

ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КРАТКИЙ

АНАМНЕЗ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ, ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И

КРУПНЫХ СУСТАВАХ (наличие кардиостимуляторов, искусственных суставов,

клипс и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ

ТЕЛ ___________________________

ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (при исследовании таза у

женщин) _______________________

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (при

наличии) ______________________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ

ТЯЖЕСТЬ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ВРАЧА __________________

ПОДПИСЬ _______________________

ДАТА

НАПРАВЛЕНИЯ _____________________________________________________________