Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 23 сентября 2015 г. N 1415-п "О совершенствовании работы многосрезовых компьютерных и магнитно-резонансных томографов в Свердловской области" (утратил силу)
- Приложение N 2. Направление на мультиспиральную компьютерную томографию
Приложение N 2. Направление на мультиспиральную компьютерную томографию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23 сентября 2015 г. N 1415-п
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МУЛЬТИСПИРАЛЬНУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _________________________________________________________
ВОЗРАСТ __________________________
АДРЕС ПАЦИЕНТА __________________________________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КРАТКИЙ
АНАМНЕЗ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУ ТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ,
ХР. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ
И ИХ ТЯЖЕСТЬ
_________________________________________________________________________
Ф.И.О.
ВРАЧА ___________________________________________________________________
ПОДПИСЬ ________________________
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ________________________________________________________