Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 22 сентября 2015 г. N 842-ПП

Приложение N 1
к Порядку проведения отбора и
предоставления субсидий организациям
промышленного комплекса Свердловской
области на возмещение затрат на уплату
процентов по кредитам, полученным в
российских кредитных организациях для
реализации инвестиционных проектов,
в размере, не превышающем 2/3 ставки
рефинансирования Центрального банка
Российской Федерации

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

     1. Сведения об организации промышленного комплекса:

     1)  полное  и  сокращенное  наименование юридического лица, которому

планируется предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

     2) организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

     3) юридический адрес (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     4) руководитель (должность, Ф.И.О., телефон)

_________________________________________________________________________

     5)  ответственное  лицо (должность, Ф.И.О. полностью, телефон, адрес

электронной почты)

_________________________________________________________________________

     6)    подтверждение   осуществления  хозяйственной  деятельности  на

территории Свердловской области (месторасположение организации)

_________________________________________________________________________

     7)  основной  вид экономической деятельности, указанный в выписке из

Единого государственного реестра юридических лиц ________________________

     2. Сведения об инвестиционном проекте:

     1) наименование проекта ____________________________________________

     2) цель проекта ____________________________________________________

     3)    обоснование   соответствия  инвестиционного  проекта  основным

задачам развития промышленного комплекса Свердловской области ___________

     4) основные ожидаемые результаты реализации инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

     5) срок окупаемости проекта (простой) ______________________________

     6) сметная стоимость проекта __________________ тыс. рублей, из них:

     собственные средства ___________________ тыс. рублей;

     заемные средства ___________________ тыс. рублей;

     предполагаемый объем субсидирования из областного бюджета __________

тыс. рублей;

     7)    направления    затрат,    на  возмещение  которых  планируется

предоставление субсидий _________________________________________________

     8)  состояние инвестиционного проекта (в стадии разработки, в стадии

реализации (процент готовности) _________________________________________

     3.  Сведения  об  основной  деятельности  (за период, предшествующий

году подачи заявки):

     1)    номенклатура    выпускаемой   продукции  (укрупненно),  объемы

производства ________________ (тыс. рублей);

     2) перечень выполняемых работ, объем ________________ (тыс. рублей);

     3) перечень оказываемых услуг, объем ________________ (тыс. рублей).

     4. Сведения о кредиторской задолженности:

     1) наименование кредитной организации, предоставившей кредит

_________________________________________________________________________

     2) дата предоставления кредита _____________________________________

     3) срок погашения по кредитному договору ___________________________

     4) сумма полученного кредита (тыс. рублей) _________________________

     5) процентная ставка по кредитному договору ________________________

     6) на какие цели предоставлен кредит _______________________________

     7)  остаток ссудной задолженности по состоянию на последнюю отчетную

дату (тыс. рублей) ______________________________________________________

     8)  затраты  на  уплату  процентной  ставки  по  кредиту  в  текущем

финансовом году (тыс. рублей) ___________________________________________

     5.  Заявляемый  объем  возмещения затрат на уплату процентной ставки

по  кредиту  в текущем финансовом году за счет средств областного бюджета

(тыс. рублей) ___________________________________________________________

     Юридическое  лицо - организация промышленного комплекса Свердловской

области    подтверждает,  что  все  приложенные  к  настоящему  заявлению

документы   не  содержат  заведомо  ложных  сведений  либо  сведений,  не

соответствующих действительности (недостоверных сведений).

     Юридическое  лицо - организация промышленного комплекса Свердловской

области  несет  ответственность  за  полноту  и  достоверность  сведений,

содержащихся в приложенных к настоящему заявлению документах.

     Юридическое  лицо - организация промышленного комплекса Свердловской

области  подтверждает отсутствие процедуры ликвидации, отсутствие решений

арбитражных  судов  о признании юридического лица банкротом и об открытии

конкурсного производства.

________________________                ___________________/_____________

(должность руководителя)                      (Ф.И.О.)        (подпись)

Дата подачи заявления _______________