Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе среди некоммерческих организаций на право получения субсидий из бюджета муниципального образования "город Екатеринбург" на реализацию проекта/мероприятия

Приложение N 1
к Положению

                             Форма заявки

           на участие в конкурсе на право получения субсидий

                                  Администрация города Екатеринбурга

                                  Информационно-аналитический департамент

                                 ЗАЯВКА

        на участие в конкурсе среди некоммерческих организаций

         на право получения субсидий из бюджета муниципального 

                     образования "город Екатеринбург"

                      на реализацию проекта/мероприятия

  "__________________________________________________________________"

                (наименование проекта/мероприятия)

Полное наименование организации
Юридический адрес
Телефон
E-mail
Организационно-правовая форма
Дата и номер внесения организации в Единый государственный реестр юридических лиц
Платежные реквизиты (должны соответствовать записи в банковской карточке)
Наименование получателя (наименование организации в точном соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц)
ИНН/КПП организации
Наименование и местонахождение банка, расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК банка
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны руководителя
Основные направления деятельности организации
Сведения об опыте работы в заявленной сфере (срок, результаты)
Сведения о полученных ранее муниципальные грантах, субсидиях (год получения субсидии, сумма субсидии, название проекта/мероприятия)
Автор социально значимого проекта, контактная информация
Краткая аннотация к проекту/мероприятию
Сумма финансовых средств, необходимая для реализации проекта/мероприятия
Сумма запрашиваемой субсидии на реализацию проекта/мероприятия
Сумма собственных финансовых средств организации-заявителя, вкладываемых в реализацию проекта/мероприятия
Сумма привлеченных финансовых средств и (или) иные вложения со стороны партнеров в реализацию проекта/мероприятия (если таковые имеются)
Период реализации проекта/мероприятия
Место реализации проекта/мероприятия

Приложение: описание проекта (мероприятия) на ____ л. в ___ экз.

___________________________  __________________    ______________________

 (наименование должности        (подпись)           (инициалы, фамилия)

       руководителя)

                            м.п.