Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 29 сентября 2015 г. N 557

Приложение N 1
к Административному регламенту
территориального отраслевого
исполнительного органа
государственной власти Свердловской области
- управления социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области по предоставлению
гражданам государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организации,
если они находились на момент увольнения
в отпуске по уходу за ребенком
и не получают пособия по безработице"

                                       Начальнику

                                       управления социальной политики

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

                      государственной услуги)

     Место жительства ___________________________________________________

дома, корпуса,  квартиры указываются  на основании  записи в паспорте или

документе,   подтверждающем   регистрацию   по  месту   жительства  (если

предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Документ, удостоверяющий личность
Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер

"__" __________________ 20__ г.     _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату ____________

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу производить через (по выбору):

     - федеральное государственное унитарное предприятие "Почта России"

_________________________________________________________________________

                       (указать N почтового отделения)

     - ОАО "Сбербанк России" ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать филиал или структурное подразделение, номер счета)

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     С    условиями  осуществления  выплаты  ежемесячной  компенсационной

выплаты  ознакомлен  (а); о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера    или    прекращение   социальной  выплаты,  обязуюсь  известить

управление социальной политики в месячный срок.

"__" __________________ 20__ г.     _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих  персональных данных

и  персональных  данных  моего  ребенка  (детей) по технологиям обработки

документов,  существующим  в  управлении  социальной  политики,  с  целью

оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.    информация    о   назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций).

     6.  номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по вкладу (счета

банковской карты)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27.07.2006 г.    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной политики.

"__" _____________ 200_ г.        ___________/__________________________/