Приложение 3. Отчетная форма "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в медицинской организации" (поликлиника)

Приложение 3
к приказуМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 15 сентября 2015 г. N 1352-п

                              Отчетная форма

       "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством

       медицинской помощи в медицинской организации" (поликлиника)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

3. Имеете ли Вы группу ограничения трудоспособности?

4. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

5. Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

6. Медицинская организация не оборудована для лиц с ограниченными возможностями, а именно:

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

з)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

7. При первом посещении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и Ф.И.О. врача)?

8. Каким способом Вы записались на прием к врачу?

9. Сколько дней составил срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием составил?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

10. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

11. Вопрос для лиц с установленной группой ограничения трудоспособности: Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

12. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

13. Что не удовлетворяет?

14. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации на официальном сайте медицинской организации?

16. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

17. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

18. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (Ф.И.О., график работы, N кабинета и др.)?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

19. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?

20. Удовлетворены ли Вы обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)?

21. Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового врача (педиатра)?

22. Если вы не удовлетворены компетентностью участкового врача (педиатра), то по какой причине?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

23. Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)?

24. Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)?

25. Удовлетворены ли Вы компетентностью узких специалистов?

26. Если Вы не удовлетворены компетентностью узких специалистов, то по какой причине:

а)

%

б)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

27. Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование?

28. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

29. Диагностическое исследование было выполнено во время, установленное по записи?

29. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?

30. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

31. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

32. Кто был инициатором благодарения?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

33. Форма благодарения:

34. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за выдачей направления на прохождение медико-социальной экспертизы?

35.1. Срок получения направления на прохождение медико-социальной экспертизы составил 40 (или менее) дней?

35.2. Время ожидания в очереди составило не более 15 минут?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

35.3. Вы удовлетворены оказанными услугами

36. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за заполнением и направлением в аптеки электронных рецептов?

37.1. Время, затраченное на заполнение и направление электронного рецепта в аптеку составило 30 (или менее) минут?

37.2. Время ожидания в очереди на прием к врачу составило не более 20 минут?

37.3. Вы удовлетворены оказанными услугами?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

38.1. Время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу, составило не более 15 минут?

38.2. Время ожидания в очереди в регистратуру составило не более 15 минут?

38.3. Вы удовлетворены оказанными услугами?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

                             Отчетная форма

       "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством

        медицинской помощи в медицинской организации" (стационар)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

2. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

3. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

4. Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

5. Медицинская организация не оборудована для лиц с ограниченными возможностями, а именно:

6. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

7. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

з)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

8. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

9. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

10. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемной отделении?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

11. Что не удовлетворяет?

12. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?

13. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

14. Вы удовлетворены отношением персонала во время Вашего лечения в отделении (доброжелательность, вежливость)?

15. Госпитализация была:

16. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

17. Вы были госпитализированы в назначенный срок?

18. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?

19. Если Вы оплачивали лекарственные средства за свой счет, то по какой причине?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

20. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?

21. Если Вы оплачивали назначенные диагностические исследования, то по какой причине?

22. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?

23. Если Вы не удовлетворены компетентностью медицинских работников в медицинской организации, то по какой причине?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

24. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?

25. Вопрос для лиц с установленной группой ограничения трудоспособности: Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?

26. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?

27. Что не удовлетворяет?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

Наименование медицинской организации	Количество полностью заполненных анкет		28. Вы оказанными услугами в медицинской организации?				29. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?
			а)	%	б)	%	а)	%	б)	%
	ОМС
	ДМС
	На платной основе
	Всего

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

30. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

31. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

32. Кто был инициатором благодарения?

33. Форма благодарения:

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего