Приложение 2. Формы анкет для изучения удовлетворенности граждан

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 15 сентября 2015 г. N 1352-п

          (Форма анкеты для амбулаторно-поликлинического отделения)

                                  Анкета

      для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в

                           амбулаторных условиях

                            Уважаемый пациент!

        Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для

       оценки доступности и качества, оказания медицинской помощи,

                     в данном медицинском учреждении.

           На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

     Наименование оцениваемой Вами медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

     1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

     а) заболевание

     б) травма

     в) диспансеризация

     г) профосмотр (по направлению работодателя)

     д)  получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения

и т.д.)

     е) закрытие листка нетрудоспособности

     2. Ваше обслуживание в медицинской организации?

     а) за счет ОМС

     б) за счет ДМС

     в) на платной основе

     3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 7)

     4. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

     а) I группа

     б) II группа

     в) III группа

     5.  Медицинская  организация  оборудована  для  лиц  с ограниченными

возможностями?

     а) да (переходите к вопросу N 1)

     б) нет

     6.  Медицинская  организация  не оборудована для лиц с ограниченными

возможностями, а именно:

     а) отсутствует специальный подъезд и парковка для автотранспорта

     б) отсутствуют пандусы, поручни

     в) отсутствуют электрические подъемники

     г) отсутствуют специальные лифты

     д) отсутствуют голосовые сигналы

     е) отсутствуют информационные бегущие строки, информационные стенды

     ж) отсутствует информация для слабовидящих людей шрифтом Брайля

     з) отсутствует специально оборудованный туалет

     7.    При  первом  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  сразу

записались  на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и

Ф.И.О. врача)?

     а) да

     б) нет

     8. Вы записались на прием к врачу?

     а) по телефону

     б) с использованием сети Интернет

     в) в регистратуре лично

     г) лечащим врачом на приеме при посещении

     9.  Срок  ожидания  приема  у  врача,  к  которому  Вы записались, с

момента записи на прием?

     а) 11 дней и более

     б) 10 дней

     в) 9 дней

     г) 8 дней

     д) 7 дней

     е) 5 дней и менее

     10. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

     а) да

     б) нет

     11.    Вопрос    для    лиц   с  установленной  группой  ограничения

трудоспособности:  Вы  удовлетворены  условиями  пребывания в медицинской

организации?

     а) да (переходите к вопросу N 14)

     б) нет (переходите к вопросу N 13)

     12. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

     а) да (переходите к вопросу N 14)

     б) нет

     13. Что не удовлетворяет?

     а) отсутствие свободных мест ожидания

     б) состояние гардероба

     в) состояние туалета

     г) отсутствие питьевой воды

     д) санитарные условия

     14.    Перед  посещением  врача  Вы  заходили  на  официальный  сайт

медицинской организации?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 16)

     15.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной на официальном сайте медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     16.   При  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  обращались  к

информации,  размещенной  в  помещениях  медицинской организации (стенды,

инфоматы и др.)?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 18)

     17.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной в помещениях медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     18.  Вы  знаете  своего  участкового  терапевта  (педиатра) (Ф.И.О.,

график работы, N кабинета и др.)?

     а) да

     б) нет

     19. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь (переходите к вопросу N 23)

     20.    Вы    удовлетворены  обслуживанием  у  участкового  терапевта

(педиатра) (доброжелательность, вежливость)?

     а) да

     б) нет

     21.    Удовлетворены    ли   Вы  компетентностью  участкового  врача

(педиатра)?

     а) да (переходите к вопросу N 23)

     б) нет

     22.  Если  Вы  не  удовлетворены  компетентностью  участкового врача

(педиатра), то по какой причине:

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     г) Вам не выписали рецепт

     23.  Как  часто  Вы  обращаетесь  к узким специалистам (лор, хирург,

невролог, офтальмолог и др.)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь (переходите к вопросу N 27)

     24.    Вы    удовлетворены    обслуживанием   у  узких  специалистов

(доброжелательность, вежливость)?

     а) да

     б) нет

     25. Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов?

     а) да (переходите к вопросу N 27)

     б) нет

     26.  Если Вы не удовлетворены компетентностью узких специалистов, то

по какой причине:

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     г) Вам не выписали рецепт

     27.  Срок  ожидания  диагностического  исследования (диагностические

инструментальные    и  лабораторные  исследования)  с  момента  получения

направления  на  диагностическое исследование составил (устанавливается в

соответствии    с  территориальной  программой  государственных  гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи):

     а) 11 дней и более

     б) 10 дней

     в) 9 дней

     г) 8 дней

     д) 7 дней

     е) 5 дней и менее

     ж) данные исследования не назначались

     28.    Срок  ожидания  диагностического  исследования  (компьютерная

томография,   магнитно-резонансная  томография,  ангиография)  с  момента

получения    направления    на    диагностическое  исследование  составил

(устанавливается    в    соответствии    с    территориальной  программой

государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи):

     а) 31 день и более

     б) 30 дней

     в) 29 дней

     г) 28 дней

     д) 27 дней

     е) 15 дней и менее

     ж) данные исследования не назначались (переходите к вопросу N 30)

     29.    Диагностическое    исследование   было  выполнено  во  время,

установленное по записи?

     а) да

     б) нет

     30. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     31.    Рекомендовали   бы  Вы  данную  медицинскую  организацию  для

получения медицинской помощи?

     а) да

     б) нет

     32.  Вы  благодарили  персонал  медицинской организации за оказанные

Вам медицинские услуги?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 35)

     33. Кто был инициатором благодарения?

     а) я сам(а)

     б) персонал медицинской организации

     34. Форма благодарения:

     а)  письменная  благодарность  (в  книге  отзывов  и предложений, на

сайте, письмо в адрес главного врача, органа управления здравоохранением)

     б) цветы

     в) подарки

     г) услуги

     д) деньги

     35.  Приходилось  ли  Вам  обращаться  в  медицинское  учреждение за

выдачей направления на прохождение медико-социальной экспертизы?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу 36).

     36.    Оцените    качество   и  доступность  выдачи  направлений  на

прохождение медико-социальной экспертизы.

Вопрос	Варианты ответа
36.1. Срок получения направления на прохождение медико-социальной экспертизы составил 40 (или менее) дней.	а) да	б) нет
36.2. Время ожидания в очереди составило не более 15 минут.	а) да	б) нет
36.3. Вы удовлетворены оказанными услугами?	а) да	б) нет

     37.  Приходилось  ли  Вам  обращаться  в  медицинское  учреждение за

заполнением и направлением в аптеки электронных рецептов?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу 38).

     38.  Оцените  качество  и  доступность  заполнения  и  направления в

аптеки электронных рецепта

Вопрос	Варианты ответа
38.1. Время, затраченное на заполнение и направление электронного рецепта в аптеку, составило 30 (или менее) минут.	а) да	б) нет
38.2. Время ожидания в очереди на прием к врачу составило не более 20 минут.	а) да	б) нет
38.3. Вы удовлетворены оказанными услугами?	а) да	б) нет

     39.  Оцените  качество и доступность приема заявок (записи) на прием

к врачу.

Вопрос	Варианты ответа
39.1. Время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу, составило не более 15 минут.	а) да	б) нет
39.2. Время ожидания в очереди в регистратуру составило не более 15 минут.	а) да	б) нет
39.3. Вы удовлетворены оказанными услугами?	а) да	б) нет

                  Благодарим за участие в анкетировании!

              (Форма анкеты для круглосуточного стационара)

                                  Анкета

      для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

                         в стационарных условиях

                            Уважаемый пациент!

      Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки

       доступности и качества оказания медицинской помощи в данном

                         медицинском учреждении.

            На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

     Наименование оцениваемой Вами медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

     1. Вы были госпитализированы:

     а) за счет ОМС

     б) за счет ДМС

     в) на платной основе

     2. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 6)

     3. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

     а) I группа

     б) II группа

     в) III группа

     4.   Медицинская  организация  оборудована  для  лиц с ограниченными

возможностями?

     а) да (переходите к вопросу N 6)

     б) нет

     5.  Медицинская  организация  не оборудована для лиц с ограниченными

возможностями, а именно:

     а) отсутствует специальный подъезд и парковка для автотранспорта

     б) отсутствуют пандусы, поручни

     в) отсутствуют электрические подъемники

     г) отсутствует специальный лифт

     д) отсутствуют голосовые сигналы

     е) отсутствуют информационные бегущие строки, информационные стенды

     ж) отсутствует информация для слабовидящих людей шрифтом Брайля

     з) отсутствует специально оборудованный туалет

     6.    Перед    госпитализацией   Вы  заходили  на  официальный  сайт

медицинской организации?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 8)

     7.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством  и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной на официальном сайте медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     8.    При  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  обращались  к

информации,  размещенной  в  помещениях  медицинской организации (стенды,

инфоматы и др.)?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 10)

     9.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством  и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной в помещениях медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     10. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?

     а) да (переходите к вопросу N 12)

     б) нет

     11. Что не удовлетворяет?

     а) отсутствие свободных мест ожидания

     б) состояние гардероба

     в) состояние туалета

     г) отсутствие питьевой воды

     д) санитарные условия

     12. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?

     а) свыше 120 мин.

     б) до 120 мин.

     в) до 75 мин.

     г) до 60 мин.

     д) до 45 мин.

     е) до 30 мин.

     13.  Вы  удовлетворены  отношением  персонала  во время пребывания в

приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?

     а) да

     б) нет

     14.  Вы удовлетворены отношением персонала во время Вашего лечения в

отделении (доброжелательность, вежливость)?

     а) да

     б) нет

     15. Госпитализация была:

     а) плановая

     б) экстренная (переходите к вопросу N 18)

     16.    Срок   Вашего  ожидания  плановой  госпитализации  с  момента

получения     направления    на    плановую    госпитализацию    составил

(устанавливается    в    соответствии    с    территориальной  программой

государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи):

     а) 31 день и более

     б) 30 дней

     в) 29 дней

     г) 28 дней

     д) 27 дней

     е) 15 дней и менее

     17. Вы были госпитализированы в назначенный срок?

     а) да

     б) нет

     18.  Возникала   ли  у   Вас  во   время  пребывания   в  стационаре

необходимость приобретать лекарственные средства за свой счет?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 20)

     19.  Если  Вы  оплачивали лекарственные средства за свой счет, то по

какой причине?

     а) отсутствие препарата в медицинском учреждении

     б)    в   качестве  лучшей  альтернативы  имеющегося  в  медицинском

учреждении препарата

     в) по собственной инициативе

     20.    Возникала    ли  у  Вас  во  время  пребывания  в  стационаре

необходимость  оплачивать  назначенные  диагностические  исследования  за

свой счет?

     а) да

     б) нет (переходите к вопросу N 22)

     21.  Если Вы оплачивали назначенные диагностические исследования, то

по какой причине?

     а) для уточнения диагноза

     б) с целью сокращения срока лечения

     в) приобретение расходных материалов

     22.  Удовлетворены  ли  Вы  компетентностью  медицинских  работников

медицинской организации?

     а) да (переходите к вопросу N 24)

     б) нет

     23.  Если Вы не удовлетворены компетентностью медицинских работников

в медицинской организации, то по какой причине?

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     24.  Удовлетворены  ли Вы питанием во время пребывания в медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     25.    Вопрос    для    лиц   с  установленной  группой  ограничения

трудоспособности:  Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской

организации?

     а) да (переходите к вопросу N 28)

     б) нет (переходите к вопросу N 27)

     26.    Удовлетворены   ли  Вы  условиями  пребывания  в  медицинской

организации?

     а) да (переходите к вопросу N 28)

     б) нет

     27. Что не удовлетворяет?

     а) уборка помещений

     б) освещение, температурный режим

     в) медицинской организации требуется ремонт

     г) в медицинской организации старая мебель

     28.    Удовлетворены    ли  Вы  оказанными  услугами  в  медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     29.    Удовлетворены    ли    Вы  действиями  персонала  медицинской

организации по уходу?

     а) да

     б) нет

     30.    Рекомендовали   бы  Вы  данную  медицинскую  организацию  для

получения медицинской помощи?

     а) да

     б) нет

     31.  Вы  благодарили  персонал  медицинской организации за оказанные

Вам медицинские услуги?

     а) да

     б) нет

     32. Кто был инициатором благодарения?

     а) я сам(а)

     б) персонал медицинской организации

     33. Форма благодарения:

     а)  письменная  благодарность  (в  книге  отзывов  и предложений, на

сайте, письмо в адрес главного врача, органа управления здравоохранением)

     б) цветы

     в) подарки

     г) услуги

     д) деньги

                  Благодарим за участие в анкетировании!