Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Екатеринбурга от 1 октября 2015 г. N 2749 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги муниципальными учреждениями дополнительного образования "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления услуги муниципальными учреждениями дополнительного образования "Зачисление в учреждение дополнительного образования"
- Приложение N 4. Форма заявления о зачислении в учреждение дополнительного образования
Приложение N 4. Форма заявления о зачислении в учреждение дополнительного образования
Приложение N 4
к Административному регламенту
Форма заявления
о зачислении в учреждение дополнительного образования
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(должность, инициалы, фамилия
руководителя организации,
предоставляющей услугу)
_______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
место регистрации (адрес): ____
______________________________,
телефон: _____________________,
электронная почта: ___________,
паспорт: ___________ N _______,
______________________________,
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________ ________________________________________________,
(дата рождения) (место рождения ребенка)
проживающего (ую) по адресу: ___________________________________________,
в _______________________________________________________________________
(наименование организации)
на ______________________________________________________________________
(специальность, отделение)
С уставом организации, лицензией на право ведения образовательной
деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, основными
образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления,
режимом работы организации ознакомлен(а).
Я, ________________________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и
обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего
ребенка при осуществлении административных процедур в рамках
предоставления услуги "Зачисление в учреждение дополнительного
образования". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:
/-\
\-/ по электронной почте;
/-\
\-/ по телефону;
/-\
\-/ по почте.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(дата подачи заявления)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА
в приеме документов
___________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата)
подал(а) заявление о зачислении в _______________________________________
(наименование организации)
________________________________________________________________________.
(специальность, отделение)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
на период _______________________________________________ учебный год
Заявлению присвоен регистрационный номер ___________________.
Документы принял:________________ ______________ ________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)