Приложение N 4. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы и Муниципальной программы "Обеспечение жильем молодых семей на территории городского округа Первоуральск на 2016 - 2020 годы"

Приложение N 4
к муниципальной программе
"Обеспечение жильем
молодых семей на
территории городского округа
Первоуральск на 2016 - 2020 годы"

                                       Главе администрации

                                       городского округа Первоуральск

                                       от _______________________________

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                               Заявление

     Прошу включить в состав участников подпрограммы  "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной   целевой  программы  "Жилище"  на 2015 - 2020

годы и  Муниципальной  программы  "Обеспечение  жильем  молодых  семей на

территории городского округа Первоуральск на 2016 - 2020 годы"

супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

                (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

                (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2015 - 2020 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

2) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

3) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

4) __________________________________________ _____________ ____________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия

в  подпрограмме, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом

3  статьи  3  Федерального закона "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в Администрацию городского округа Первоуральск для

участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации

1) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

2) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _____________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)  (расшифровка подписи)