Приложение N 23

Приложение N 23
к постановлению
Администрации
города Каменска-Уральского
от 29 сентября 2015 г. N 1369

Приложение N 3
к подпрограмме
"Обеспечение жильем молодых семей
в муниципальном образовании
город Каменск-Уральский
на 2014 - 2017 годы"

                                       Администрация

                                       города Каменска-Уральского

                                       (орган местного самоуправления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников  подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. проживает по адресу:

супруга ________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2015 - 2020 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) ______________________________________ _________ ________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

     2) ______________________________________ _________ ________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

     3) ______________________________________ _________ ________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ______________ 20__ г.

_______________________ _________________ _______________________________

   (должность лица,      (подпись, дата)        (расшифровка подписи)

 принявшего заявление)