Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 16 октября 2015 г. N 2917

                            Форма заявления

    о предоставлении информации о текущей успеваемости обучающегося

                                     Директору __________________________

                                     ____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                          (инициалы, фамилия директора)

                                     ____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя,

                                     ____________________________________

                                        законного представителя ребенка)

                                     ____________________________________

                                     Место регистрации (адрес): _________

                                     ____________________________________

                                     E-mail: ____________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                     ____________________________________

                                     N _______________ выдан ____________

                                     ____________________________________

                                                 (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу:

     1) /-\  предоставить сведения о текущей успеваемости

        \-/

_________________________________________________________,______________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка)             (класс)

за ____________________ следующим способом:

    (неделю, месяц, год)

 /-\

 \-/ передать на личном приеме,

 /-\

 \-/ направить по адресу электронной почты,

 /-\

 \-/ направить по почтовому адресу;

     2) /-\

        \-/ предоставить учетную запись  для   получения   информации   о

текущей успеваемости моего ребенка, обучающегося в ______ классе, в форме

электронного дневника.

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:

 /-\

 \-/ - по электронной почте,

 /-\

 \-/- по почтовому адресу.

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на использование и

обработку  персональных данных моего ребенка в автоматизированной системе

учета  текущей успеваемости обучающихся в общеобразовательных учреждениях

в  следующем  объеме: фамилия, имя, отчество, образовательное учреждение,

класс,  результаты посещаемости и успеваемости. Отзыв настоящего согласия

в  случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в общеобразовательное учреждение.

Приложение: 1. ______________________________________ на ___ л. в __ экз.

                        (наименование документа)

            2. ______________________________________ на ___ л. в __ экз.

                        (наименование документа)

            3. ______________________________________ на ___ л. в __ экз.

                        (наименование документа)

                                                       __________________

                                                           (подпись)

                                                       __________________

                                                             (дата)