Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 15 октября 2015 г. N 940-ПП

                                                                    Форма

                               СПИСОК

     граждан, воспользовавшихся правом на получение меры социальной

           поддержки по оплате 50 процентов стоимости проезда

         по территории Свердловской области на железнодорожном

                    транспорте пригородного сообщения

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Номер пенсионного удостоверения получателя страховой (трудовой) пенсии по старости (по возрасту) или справки об установлении страховой пенсии по старости	Дата выдачи пенсионного удостоверения (справки об установлении страховой пенсии по старости)	Кем выдано пенсионное удостоверение (справка об установлении страховой пенсии по старости)	Дата продажи билета (число, месяц, год)	Время продажи билета	Дата отправления	Время отправления	Зона действия билета (пункт отправления, пункт назначения)	Тарифная зона	Номер билета	Стоимость билета без учета мер социальной поддержки (рублей)	Стоимость билета с учетом мер социальной поддержки (рублей)	Сумма к возмещению (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель организации

железнодорожного транспорта      ___________ ____________________________

                             М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)