Приложение N 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к регламенту
сопровождения инвестиционных проектов
в городском округе Краснотурьинск

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВКА

                на сопровождение инвестиционного проекта

N строки	Наименование раздела (подраздела) заявки	Информация раздела заявки
1	2	3
1.	Сведения об инициаторе(-ах) инвестиционного проекта
2.	Полное наименование инициатора инвестиционного проекта
3.	Краткое наименование инициатора инвестиционного проекта
4.	Организационно-правовая форма инициатора инвестиционного проекта
5.	Юридический адрес инициатора инвестиционного проекта
6.	Фактический адрес инициатора инвестиционного проекта
7.	Руководитель инициатора инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии))
8.	Собственники инициатора инвестиционного проекта (юридические (или) физические лица)
9.	Вид экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
10.	Контактные данные:
11.	фамилия, имя, отчество
12.	телефон
13.	адрес электронной почты
14.	Сведения об инвестиционном проекте
15.	Наименование инвестиционного проекта
16.	Сроки реализации инвестиционного проекта
17.	Сроки окупаемости инвестиционного проекта
18.	Место реализации инвестиционного проекта
19.	Стоимость реализации инвестиционного проекта с указанием источников
20.	Этап реализации инвестиционного проекта на момент подачи заявки	прединвестиционный
		инвестиционный
		эксплуатационный
21.	Количество вновь создаваемых рабочих мест
22.	Сведения о задачах в рамках реализации инвестиционного проекта
23.	Требуемые ресурсы для реализации инвестиционного проекта:
	Требуемая площадь земельного участка, га
	Необходимые площади сооружений:
	Производственные,
	Вспомогательного произв.,
	Складские, отапливаемые,
	Складские, неотапливаемые,
	Административно-бытовые,
	Складские площади, открытые,
	Площадка контрольной сборки,
	Стоянки транспорта
	Прицеховая территория,
	Грузооборот, тонн в сутки
	Электрическая мощность (мВт/час - считаем в рабочую 8-часовую смену)
	Газоснабжение, /сутки, с учетом отопления
	Кислород, /сутки
	Углекислый газ, /сутки
	Сжатый воздух, /сутки
	Водопотребление хозпитьевая вода, /сутки
	Водопотребление промвода, /сутки
	Водоотведение хозбытовое, /сутки
	Водоотведение промливневой, /сутки
	Теплоснабжение на технологию, Гкал/сутки
	Пароснабжение на технологию, Гкал/сутки
	Теплоснабжение на отопление, Гкал/сутки
	Теплоноситель - ресурс (вода или др.)
	Дополнительные требования
24.	Перечень основных вопросов, требующих решения, с предполагаемыми сроками реализации	перечень вопросов	сроки реализации
25.	Предполагаемый состав участников сопровождения инвестиционного проекта из числа органа местного самоуправления муниципального образования, организаций (исполнительных органов государственной власти Свердловской области, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти - при необходимости)	органы местного самоуправления муниципального образования, организации (исполнительные органы государственной власти Свердловской области, территориальные органы федеральных органов исполнительной власти (при необходимости)
26.	Инвестиционный проект	инвестиционный проект в электронном виде

дата, подпись, расшифровка подписи

наименование должности подписавшего лица