Приложение N 4. Акт документарной внеплановой проверки по случаю оказания медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 октября 2015 г. N 1707-п

                                                                    Форма

________________________                          _______________________

(место составления Акта)                          (дата составления Акта)

                               Акт

                документарной внеплановой проверки

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

               по случаю оказания медицинской помощи

              _______________________________________

                        (Ф.И.О. пациента)

     Адрес медицинской организации:

     Основание: приказ Министерства здравоохранения Свердловской  области

от "_______" _______ _____ N _______.

    (число)  (месяц) (год)

     Продолжительность     проверки:    с "________" ________ ________ по

                                            (число)  (месяц)    (год)

"_______" _______ _______

 (число)  (месяц)  (год)

     Лица, уполномоченные на проведение проверки:

     1) ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     2)_________________________________________________________________.

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     Рассмотрена представленная документация из _________________________

                                                (наименование медицинской

_____________________: _________________________________________________.

     организации)      (перечень представленной медицинской документации)

     -    листы    письменного  информированного  добровольного  согласия

пациентов  на  медицинские  вмешательства  в  соответствии  с  п. 1, п. 7

статьи  20  Федерального Закона от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" имеются/отсутствуют,

                            (нужное подчеркнуть)

     -  соблюдение  стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами

Министерства    здравоохранения    Российской    Федерации,  национальных

руководств,    клинических    рекомендаций   и  протоколов,  принятых  на

территории  Российской  Федерации  и  Свердловской  области  при оказании

медицинской  помощи: да/нет  (указать наименование стандарта, протокола и

т.п.);

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (описание выявленных нарушений)

     -   наличие  дефектов  ведения  медицинской  документации:  имеются/

отсутствуют

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (описание выявленных дефектов)

     Выводы по результатам проверки:

Приложение (при наличии):

____________/ _____________

 (подпись проверяющего)

____________/ _____________

 (подпись проверяющего)

С актом проверки ознакомлена), копию получил(а):

________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, уполномоченного лица)

                            "________" ________ ________" _______________

                              (число)   (месяц)   (год)     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченных

                                                     должностных лиц,

                                                  проводивших проверку)