Приложение N 5. Акт документарной внеплановой проверки по случаю организации медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 октября 2015 г. N 1707-п

                                                                    Форма

_________________________                       _________________________

(место составления Акта)                         (дата составления Акта)

                               Акт

               документарной внеплановой проверки

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

            по случаю организации медицинской помощи

            _________________________________________

                        (Ф.И.О. пациента)

     Адрес медицинской организации:

     Основание: приказ Министерства здравоохранения Свердловской  области

от "_______" _______ _____ N _______.

    (число)  (месяц) (год)

     Продолжительность     проверки:    с "________" ________ ________ по

                                            (число)  (месяц)    (год)

"_______" _______ _______

 (число)  (месяц)  (год)

     Лица, уполномоченные на проведение проверки:

     1) ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     2)_________________________________________________________________.

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     Рассмотрена представленная документация из _________________________

                                                (наименование медицинской

________________: ______________________________________________________.

  организации)       (перечень представленной медицинской документации)

     - соблюдение порядка оказания медицинской помощи ___________________

                                                           (указать

                                                         наименование,

                                                            приказ)

да/нет: _________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)             (описание выявленных нарушений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы по результатам проверки:

Приложение (при наличии):

____________/ _____________

 (подпись проверяющего)

____________/ _____________

 (подпись проверяющего)

С актом проверки ознакомлена), копию получил(а):

________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, уполномоченного лица)

                            "________" ________ ________" _______________

                              (число)   (месяц)   (год)     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченных

                                                     должностных лиц,

                                                  проводивших проверку)