Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2015 г. N 1722-п

Название направившей

медицинской организации

                       НАПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗЦА КРОВИ*

             В ГБУЗ СО "_____________________________________"

                         (название медицинской организации,

                             выполняющей исследование)

ЦЕЛЬ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ (НвА1с)

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА: ________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ (число, месяц, год): ______________________________________

СОЦИАЛЬНЫЙ   СТАТУС   ПАЦИЕНТА  (подчеркнуть):    учащийся,   работающий,

неработающий, пенсионер, военнослужащий, член семьи военнослужащего.

ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ (подчеркнуть): нет, I, II, III.

ДИАГНОЗ (подчеркнуть):

Сахарный диабет 1 типа (Е10.-)

Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью (E11.-)

Сахарный диабет 2 типа без инсулинопотребности (E11.-)

Сахарный диабет во время беременности (О24.-)

Нарушение углеводного обмена неуточненное (Е16.9)

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

и его специальность (подчеркнуть) эндокринолог, терапевт, врач ОВП

М.П. направившей медицинской организации

*   Направление  недействительно  без   ксерокопии  паспорта (первый лист

и  прописка)  и  ксерокопии  страхового медицинского полиса обязательного

медицинского страхования

* Все графы направления должны быть заполнены.