Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
и муниципальными учреждениями,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства на территории
городского округа Богданович

                               ЗАЯВКА

                   НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

     В соответствии с заключенным соглашением N ____ от _________________

прошу предоставить ______________________________________________________

                              (наименование заявителя)

субсидию на _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                             (сумма цифрами и прописью)

     Информация о заявителе:

     Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Контактный телефон, факс, e-mail ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

     ИНН ______________________________ КПП _____________________________

     ОГРН _____________________________ ОКАТО ___________________________

     Банковские реквизиты:

     Расчетный счет (с указанием банка) _________________________________

_________________________________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

Руководитель организации подпись И.О., Фамилия

М.П.