Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 г. N 1769-п
Форма
бланка для направления на лабораторное исследование методом
тандемной масс-спектрометрии
--------------------------------------------------------------------- направляющее учреждение, отделение НАПРАВЛЕНИЕ В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" для обследование на наследственные заболевания обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии Ф.И.О. пациента _____________________________________________________ Дата рождения _____/ _____/ _______ Ф.И.О. матери _______________________________________________________ Место жительства ____________________________________________________ Контактный телефон родителей ________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ф.И.О. врача ________________________________________________________ Телефон лечащего врача ______________________________________________ Дата и время забора крови _____/ _____/ _______ Дата направления Подпись врача, расшифровка Печать врача |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.