Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 9 ноября 2015 г. N 641

Приложение N 1
к Административному регламенту
территориального отраслевого исполнительного
органа государственной власти Свердловской
области - управления социальной политики
Министерства социальной политики Свердловской
области по предоставлению гражданам
государственной услуги по осуществлению
социальных выплат

Начальнику управления социальной политики __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

                         государственной услуги)

Место жительства или место пребывания ___________________________________

                                         (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

 иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются

_________________________________________________________________________

 на основании записи в паспорте или документа, подтверждающем регистрацию

_________________________________________________________________________

  по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт,

              а иной документ, удостоверяющий личность)

Место фактического проживания ___________________________________________

                                 (почтовый индекс, район, город, иной

_________________________________________________________________________

       населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"___" ________ 20__ г.                           ________________________

                                                   (подпись специалиста)

Прошу назначить (нужное указать):

ежемесячное пособие _____________________________________________________

ежегодное пособие _______________________________________________________

денежную компенсацию ____________________________________________________

единовременное пособие __________________________________________________

материальную помощь _____________________________________________________

другие денежные выплаты _________________________________________________

Выплату прошу производить через (по выбору):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                                  (указать N почтового

                                                      отделения)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                              (указать наименование организации и номер

                                              счета)

     - иную организацию _________________________________________________

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

С условиями осуществления выплаты ________________________ ознакомлен(а);

                                  (наименование социальной

                                          выплаты)

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера  или  прекращение

социальной  выплаты,  обязуюсь известить управление социальной политики в

течение __________________.

"___" __________ 20___ г.

(подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие   на  использование  и обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки   документов,  существующим  в  управлении

социальной   политики,  с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  в

следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.    информация    о   назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций);

     6.  номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по вкладу (счета

банковской карты).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27.07.2006 г.    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных",

осуществляется    на    основании  моего  заявления,  поданного в  органы

социальной политики.

"___" _________ 200__ г.         ___________________/ __________________/

Приложение
к заявлению

  (заполняется для оказания государственной социальной помощи малоимущим

           семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам)

              I. Информация, заполняемая заявителем (лично):

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ______ человек:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Примечание

за период с "____" ____________ 20___ г. по "____" _____________ 20___ г.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Места получения доходов (наименование организаций и адреса)
1.	Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе, денежное довольствие
2.	Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракт
5.	Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение
6.	Стипендии
7.	Выплаты по линии службы занятости
8.	Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком
9.	Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
10.	Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ
11.	Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
12.	Другие социальные выплаты	-
13.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
14.	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
15.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
16.	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
17.	Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования
18.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
19.	Алименты, получаемые членами семьи
20.	Проценты по банковским вкладам
21.	Наследуемые и подаренные денежные средства
22.	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за:
22.1.	Жилищно-коммунальные услуги
22.2.	Субсидии
22.3.	Электроэнергию
22.4.	Газ, топливо
22.5.	Телефон (установку телефона)
22.6.	Радио, антенну (установку)
22.7.	Проезд, в том числе междугородный
22.8.	Содержание детей в детском саду
22.9.	Питание детей в школе
22.10.	Использованную путевку на сан.-курортное лечение
22.11.	Выделенные средства реабилитации инвалидов
22.12.	Другие виды льгот:
Итого:

Недвижимое имущество:	Транспортные средства:
- земельный участок ____________ га - земельные наделы для ведения фермерского ("крестьянского") хозяйства _____________________ га - жилые дома ________________ кв. м - квартиры __________________ кв. м - дачи ______________________ кв. м - гаражи ____________________ кв. м - иное недвижимое имущество ________________________________	- автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) _____________________________________ - мототранспортные средства (марка, гос. номер) _____________________________________ - сельскохозяйственная техника (наименование, гос. номер) _____________________________________ - иные транспортные средства (наименование, гос. номер) _____________________________________

     С  порядком  учета  доходов  при  расчете  среднедушевого дохода для

получения  государственной  социальной  помощи  ознакомлен(а),  все  виды

дохода указал(а).

"___" __________ 20___ г. ________________________/ ____________________/

       II. Информация, заполняемая всеми совершеннолетними членами

                     семьи заявителя (лично):

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)

Место жительства (место пребывания) _____________________________________

                                    (почтовый индекс, район, город, иной

_________________________________________________________________________

  населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на

_________________________________________________________________________

  основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

_________________________________________________________________________

         по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется

          не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Место фактического проживания ___________________________________________

                                    (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

      иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области

Сведения,    указанные      в     заявлении,   соответствуют   документу,

удостоверяющему личность.

"___" __________ 20____ г.                     __________________________

                                                 (подпись специалиста)

Подтверждаю согласие на выплату государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

Даю   согласие   на  использование  и  обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки   документов,  существующим  в  управлении

социальной  политики,  с целью оказания государственной социальной помощи

в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5)    реквизиты  документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки;

     6) сведения о доходах;

     7)    информация    о   назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в управление

социальной политики.

"___" __________ 20____ г. ____________/ _______________________________/

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Сведения внесены в присутствии специалиста управления социальной политики

(*):

"___" __________ 20____ г. ____________/ _______________________________/

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

     (*)  Графа  заполняется при личном обращении совершеннолетних членов

семьи заявителя в управление социальной политики.