Приложение 4

Приложение 4
к приказу
ТФОМС
от 18 ноября 2015 г. N 439

     ФОРМА

                                 Акт

            экспертизы качества медицинской помощи (целевой)

                       N ___ от ______________ г.

"__" ______________ 201__ г.

     Условия   оказания   медицинской   помощи   (1-стационар;  2-дневной

стационар; 3-АПП; 4-СМП) Экспертом качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. эксперта, идентификационный номер)

по поручению

_________________________________________________________________________

       (наименование направившей организации - код. наименование)

в связи с _______________________________________________________________

                 (повод для проверки - код и наименование повода)

произведена  целевая   экспертиза  качества  медицинской  помощи  с целью

выявления нарушений прав застрахованного лица ___________________________

_________________________________________________________________________

           (N полиса обязательного медицинского страхования.

                      Ф.И.О. застрахованного лица)

     Место оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, код медицинской организации, отделения)

     Ф.И.О., код лечащего врача

     N медицинской карты (амбулаторного, стационарного) больного ________

_________________________________________________________________________

     прочие учетно-отчетные документы ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Период оказания медицинской помощи:

с "___" ______________ 201__ г. по "___" _______________ 201__ г.

     Длительность лечения: _______ (койко-дней, пациенто-дней, посещений,

вызовов СМП)

     Стоимость случая лечения, руб. _____________________________________

     Диагноз,    установленный  медицинской  организацией  (окончательный

диагноз, МКБ-10)

     КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     (готовится на основании экспертного заключения):

     Выявленные   дефекты   медицинской  помощи/нарушения  при   оказании

медицинской помощи:

     Код наиболее финансово значимого дефекта

     Код дефекта _____

     Код дефекта _____

     Код дефекта _____

     Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Неоплачиваемых   (койко-дней,   пациенто-дней,   посещений)  - сумма

финансовых санкций, руб.

     Штраф в размере _______ руб.

     По  итогам  проверки  проведен  разбор данного случая с руководством

медицинской организации.

     Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________

     Специалист-эксперт: ________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________

М.П.                    (подпись. Ф.И.О..    М.П.        (подпись. Ф.И.О.

                         дата подписания)                дата подписания)