Приложение 7

Приложение 7
к приказу
ТФОМС
от 18 ноября 2015 г. N 439

     ФОРМА

                                Реестр

                            актов МЭЭ/ЭКМП

                     N _________ от ________________

     Наименование и код проверяющей организации: ________________________

     Наименование и код медицинской организации: ________________________

     Проверяемый отчетный период: с ________________ по _________________

N счета	Дата счета	Этап экспертизы (2-МЭЭ; 3-ЭКМП)	Количество проверенных случаев	Оплачено за медицинские услуги (руб.)	Количество случаев, содержащих дефекты	Размер взаиморасчета (финансовых санкций)
						Сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)	Сумма штрафа (руб.)
Всего:

Всего не подлежит оплате сумма ________ руб.

Штраф в размере _________ руб.

Всего подлежит оплате __________ руб.

Ф.И.О. специалиста проверяющей организации ______________________________

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС     Руководитель медицинской организации

ФИО ____________________             ФИО ____________________

          подпись                              подпись

Дата "__" ______________ М.П.        Дата "__" ______________ М.П.