Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8
к приказу
ТФОМС
от 18 ноября 2015 г. N 439
ФОРМА
Акт
медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)
N _______ дата"__" ______________ 201_г.
Наименование и код проверяющей организации ______________________________
Наименование и код медицинской организации ______________________________
Ф И О. и код специалиста-эксперта _______________________________________
Проверяемый отчетный период с "__" ________ 201_ по "__" ________ 201_ г.
Счет за медицинские услуги N ____________ дата ______________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________
Признаны содержащими дефекты МП/нарушения ___ (итоговое значение графы 9)
из них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная
медицинская документация) __________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев на сумму ______ руб (итоговое
значение графы 11)
Штраф по _______ случаям на сумму ______ руб (итоговое значение графы 12)
Специалист-эксперт (код. ФИО, подпись) __________________________________
Руководитель проверяющей организации ФИО, подпись _______________
Дата подписания ________________
М.П.
Руководитель медицинской организации (ФИО) подпись _______________
Дата подписания
МП.
<< Приложение 7 Приложение 7 |
Приложение 9 >> Приложение 9 |
|
Содержание Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 "О... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.