Приложение 6

Приложение 6
к приказу
ТФОМС
от 18 ноября 2015 г. N 439

                                 Акт

          экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

                     N _______ от ___________ г.

в _______________________________________________________________________

              (код. название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от __________________ N ____

Организация, проводившая проверку: (код, наименование) __________________

Ф.И.О., код эксперта качества медицинской помощи ________________________

Проверяемый период: с __________________ по _____________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: _________________

Счет N _____________ дата ___________________ счета

     Выявленные    дефекты   медицинской  помощи/нарушения  при  оказании

медицинской  помощи  (в  соответствии  с  Перечнем  оснований  для отказа

(уменьшения)  оплаты  медицинской  помощи  -  Приложение  8  к настоящему

Порядку):

N п/п	N полиса ОМС	N медицинской документации	Условия оказания медицинской помощи (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Оплачено за медицинские услуги (случаи лечения) (руб.)	Дефекты медицинской помощи/нарушения		Подлежит неоплате/ уменьшению оплаты		Размер штраф руб.
					код	краткое экспертное заключение (обоснование применения кода дефекта)	% от стоимости случая	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ____________________

Из них  признано  содержащими  дефекты  медицинской  помощи/нарушения при

оказании медицинской помощи: ____________________________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ________ случаев на сумму ______ руб.

Штраф по ___________ случаям на сумму _____________ руб.

Выводы: _________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________

Специалист-эксперт: _____________________________________________________

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС     Руководитель медицинской организации

ФИО ____________________             ФИО ____________________

          подпись                              подпись

Дата "__" ______________ М.П.        Дата "__" ______________ М.П.