Приложение 2

Приложение 2
к приказу
ТФОМС
от 18 ноября 2015 г. N 439

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП,

Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)	Код повода для МЭЭ	Код повода для ЭКМП	Наименование	Алгоритм отклонения/отбора случаев	Код вида экспертизы (1-целевая; 2-плановая)	Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Код типа экспертизы (1-первичная; 2-повторная)
Целевая экспертиза
2-МЭЭ; 3- ЭКМП	21	31	Срок лечения по КСГ менее чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения	Случаи с длительностью госпитализации менее чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ, оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения - 102 "Переведен в другое ЛПУ)	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	22	32	Срок лечения по КСГ более чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения	Случаи с длительностью госпитализации более чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ. оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения -102 "Переведен в другое ЛПУ"). случаи госпитализаций по перечню КСГ, считающиеся сверхдлительными (перечень этих КСГ утверждается в Тарифном соглашении).	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	23	33	Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая за три месяца, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 90 дней, совпадение полного основного диагноза! включая знак после точки) и по одному профилю КСГ (КПГ) Исключения: случаи с основным диагнозом из классов МКБ: С, О, Р	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	24	34	Повторный случай обращения по одному заболеванию к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения ( в соответствии со утвержденным справочником), исход заболеваний - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между концом первого обращения и началом следующего обращения - не более 30-ти календарных дней. Исключения: случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941). услуг А 18.05 002 "Гемодиализ (сеанс)" и Л18 30 001 "Перитонеальный диализ"), посещения беременных из раздела 300: ВО 1.001.003 и ВО 1 001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01 001 003 222 и ВО 1.001 004 222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный. ВО 1.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный. Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	1-целевая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	25	35	Повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания в течение одного дня (по реестрам одной МО)	Случаи медицинской помощи одному пациенту в одной МО по одному диагнозу по МКБ-10 (полное совпадение, включая знак после точки) при условии: более 1-го вызова в течение 2-х дней	1-целевая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	26		Жалобы на доступность медицинской помощи	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		36	Жалобы застрахованных или их представителей на доступность и качество медицинской помощи	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (105), умер в приёмном покое(106)	1-целевая	1 -стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальным исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (205). умер в приёмном покое(206)	1 -целевая	2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Все случаи обращений по поводу заболевания с результатом лечения: констатация факта смерти (313)	1-целевая	3-амбулаторно	1 -первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406)	1-целевая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		338	Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		339	Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	Отвираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар;	1-первичная
Экспертиза обоснованности применения коэффициентов сложности курации
2-МЭЭ	211		Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предоставления спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком старше 4-х лет -при наличии медицинских показаний (должна быть соответствующая запись в первичной медицинской документации)	Случаи медицинской помощи при условиях: возраст пациента 5 и более лет, указание кода услуги А13 30 006 999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход". Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	212		Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предъявлении на оплату КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (с родоразрешением) с предшествующим лечением в отделении патологии беременности не менее 6-ти дней	Случаи лечения в отделении патологии беременности (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3) (2015 год) не менее 6 дней (с даты госпитализации до даты родоразрешения) с последующим родоразрешением (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (2015 год) с указанием одного из кодов медицинской услуги родоразрешения из раздела 104:В11.001.006 (ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом), В01.001.009 (ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом), В02.001.002 (ведение физиологических родов акушеркой), А16. 20.005 (кесарево сечение). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	213	313	Обоснованность использования коэффициента сложности курации при оказании медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях	Случаи медицинской помощи при условиях: КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (2015 год) при указании в реестре услуги с кодом А25 30 999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10 в соответствии с перечнем диагнозов основного заболевания по МКБ-10 у новорожденных в акушерских отделениях для применения коэффициента сложности курации пациента к родоразрешающим КСГ (1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (установлен в Тарифном соглашении по ОМС)	2-плановая	1-стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	214	314	Обоснованность использования коэффициента сложности курации при применении искусственной вентиляции легких не менее 3-х суток (в совокупности)	Случаи медицинской помощи при условиях: предъявление к оплате в составе случая кода услуги - А16.09.011, раздел 104 в течение не менее 3-х суток (в совокупности) в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - В03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: 90.2, 91.1, 91.2, 92, 178.3, 178.4, 192 (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации, и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации, считается одним днем). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	215	315	Обоснованность использования дополнительной оплаты сверхдлительных сроков госпитализации (более 30-ти дней, а также по перечню КСГ - более 45-ти дней), обусловленных медицинскими показаниями	Случаи медицинской помощи при условиях: 1) длительность госпитализации более 45 дней и код КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением); 2) длительность госпитализации более 30 дней и код КСГ за исключением кодов КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	27	37	Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	Отбираются в план-задание все случаи медицинской помощи по заданному признаку/признакам (возможные критерии выборки установлены в форме автоматизированного формирования задания для проведения МЭЭ, ЭКМП, являющейся приложением к настоящему приказу)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской ор	1-первичная. 2-повторная
Случаи дорогостоящих технологий лечения в стационаре и дневном стационаре
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	216	316	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение иммунобиологической терапии (по соответствующим кодам КСГ)	Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 19.2:22.2.31.2,154.3,147.3.176.2.255.2:80.3 (2015 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	217	317	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях (по соответствующим кодам КСГ)	Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 35; 107:36.36.1.36.2.108:109.109.1, 109.2.110 (2015 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	218	318	Случаи оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в соответствии с приказами МЗ СО, регламентирующими оказание МП по профилю "медицинская реабилитация"	Случаи оказания медицинской помощи по КСГ 401.1, 401.2, 402.1, 402.2, 410, 411 (2015 год)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		340	Случаи оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в одной МО при следующих условиях: предъявление к оплате двух и более услуг из разделов 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		341	Случаи оказания высокотехнологичной помощи	Случаи оказания медицинской помощи по кодам методов ВМП (раздел 106)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза * СМП
2-МЭЭ	219		Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Случаи оказания медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	220		Случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие финансированию из средств ОМС. при оказании СМП	Случаи оказания медицинской помощи с предъявлением кодов диагнозов по МКБ-10 из класса Z	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	221	321	Проведение тромболизиса при оказании СМП	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи с предъявлением кодов услуг (раздел 401): А11.12.003 999 "Внутривенное введение лекарственных препаратов (фибринолитических)" (2014 год) и А11.12 003 999.1, А11.12.003.999.2, А11.12.003.999.3, А11.12.003.999.4, А11.12.003.999.5, А11 12 003 999.6, А11.12.003 999.7 (2014, 2015 год)	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза в АПП
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	222	322	Количество посещений одного пациента 3 и более за одну дату в отделение 2 уровня (консультативная поликлиника) с целью установления обоснованности "межкабинетных" консультаций	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту за одну дату в отделении 2 уровня количеством 3 и более посещений (по услугам из раздела 300, исключая услуги из разделов 302, 303)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	223		Посещения центров здоровья	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов центров здоровья (коды стандартов 2942, 1942, 2941, 1941)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	224	324	Случаи диспансеризации ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	225	325	Случаи диспансеризации ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	226	326	Случаи диспансеризации ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап)	2-плановая	3-амбулаторно	1 -первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	227	327	Случаи диспансеризации ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	228	328	Профилактические осмотры ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	229	329	Профилактические осмотры ОН2 -Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 2-Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	230	330	Профилактические осмотры ОНЗ -Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 3 Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	231	331	Профилактические осмотры ОПВ -Профилактические медицинские осмотры взрослого населения	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	232		Случаи предъявления в реестр медицинской помощи разовых посещений с результатом лечения 313 (констатация факта смерти)	Случаи оказания медицинской помощи (разовые посещения) с результатом лечения констатация факта смерти (313)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
Пересечение сроков лечения и выполненных услуг
2-МЭЭ	233		Пересечение сроков лечения в двух стационарах (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	1-стационар;	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ	234		Пересечение сроков лечения в стационаре и дневном стационаре (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре и дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	1-стационар: 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ	235		Пересечение сроков лечения в двух дневных стационарах (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	236		Пересечение сроков лечения стационара и СМП (по реестрам одной МО и разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) по реестрам одной МО и разных МО (стационар-СМП)	2-плановая	1-стационар; 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	237		Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в АПП, предъявленные на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре по реестрам разных МО. Исключения: 1) пересечение с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров населения; 4) случаи оказания медицинской помощи в АПП, имеющих в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301 A18 05 002 "Гемодиализ (сеанс)", А18.30.001 "Перитонеальный диализ", А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование". А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", стандарт 3276 (код услуги А04.30 001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); стандарт 3246 (код услуги А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ. А23.30.099 002 КТ с контрастированием. А23.30 099.003 МРТ. А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06 30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30 003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием. В04.014.004 996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300 В01 001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003.222 и В01 001 004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный	2-плановая	1-стационар; 3-АПП	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ: 3-ЭКМП	28	38	По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО	Случаи оказания медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	2-плановая	1-стационар. 2-дневной стационар. 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ: 3-ЭКМП	2	39	Случайная выборка	Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная