Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                                 ФОРМА

          ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                   Главе городского округа Краснотурьинск

                                   А.Ю. Устинову

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   ______________________________________

                                     или наименование юридического лица,

                                   ______________________________________

                                      адрес места жительства заявителя

                                   ______________________________________

                                             или местонахождение

                                   ______________________________________

                                              юридического лица,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                   ______________________________________

                                             личность заявителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                     полномочия представителя заявителя,

                                   ______________________________________

                                   сведения о государственной регистрации

                                   ______________________________________

                                          юридического лица в ЕГРЮЛ,

                                                 почтовый адрес,

                                   ______________________________________

                                           адрес электронной почты,

                                                 номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_______________________________________________________________, имеющего

(указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

кадастровый номер ______________________________________________________,

                      (в случае использования всего земельного участка

или его части)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать координаты характерных точек границ территории, если

________________________________________________________________________,

    предполагается использование земель или части земельного участка)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на срок _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение: 1. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            2. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            3. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            4. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

      Прошу  информировать  о  ходе предоставления  муниципальной  услуги

(отметьте выбранный вариант):

/--\

|  | по телефону: _______________________________________________________

\--/                                  (указать телефон)

/--\

|  | по электронной почте: ______________________________________________

\--/                                    (указать e-mail)

     Результат  предоставления муниципальной услуги  (отметьте  выбранный

вариант):

/--\

|  | получу лично

\--/

/--\

|  | прошу направить по почте __________________________________________.

\--/                                   (указать почтовый адрес)

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии   с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации   предоставления государственных  и

муниципальных услуг"    документы,    указанные   в   п. 2.6.5  -  2.6.10

Административного  регламента, необязательны  для  представления и  могут

быть  получены   управлением   по   архитектуре,   градостроительству   и

землепользованию    Администрации   городского    округа   Краснотурьинск

самостоятельно. Вышеуказанные  документы  приобщаются мною по собственной

инициативе.

____________________________ ___________ ________________________________

  (наименование должности     (подпись)         (инициалы, фамилия)

  руководителя организации)*

______________________________

          (дата)

--------------------------------

     * Указывается в случае подачи заявления от имени юридического лица.