Приложение 3. Отчетная форма "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи, оказываемой в медицинских организациях Свердловской области"

Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 4 декабря 2015 г. N 1984-п

                              Отчетная форма

        "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством

           стоматологической помощи, оказываемой в медицинских

                    организациях Свердловской области"

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количеств полностью заполненных анкет

1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

3. Имеете ли Вы группу ограничения трудоспособности?

4. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

5. Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

6. Медицинская организация не оборудована для лиц с ограниченными возможностями, а именно:

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

з)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

7. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и Ф.И.О. врача)?

8. Каким способом Вы записались на прием к врачу?

9. Сколько дней составил срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

10. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

11. Вопрос для лиц с установленной группой ограничения трудоспособности: Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

12. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

13. Что не удовлетворяет?

14. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации на официальном сайте медицинской организации?

16. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

17. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

18. Вы знаете своего врача-стоматолога (Ф.И.О., график работы, N кабинета и др.)?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

19. Как часто Вы обращаетесь к Вашему врачу-стоматологу?

20. Удовлетворены ли Вы обслуживанием у Вашего врача стоматолога (доброжелательность, вежливость)?

21. Удовлетворены ли Вы компетентностью Вашего врача стоматолога?

22. Если Вы не удовлетворены компетентностью Вашего врача-стоматолога, то по какой причине?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

23. Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (ортодонт, ортопед, врач-хирург-стоматолог и др.)?

24. Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (ортодонт, ортопед, врач-хирург-стоматолог и др.) (доброжелательность, вежливость)?

25. Удовлетворены ли Вы компетентностью узких специалистов (ортодонт, ортопед, врач-хирург-стоматолог и др.?

26. Если Вы не удовлетворены компетентностью узких специалистов (ортодонт, ортопед, врач-хирург-стоматолог и др.), то по какой причине:

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

27. Срок ожидания диагностического исследования (все виды рентгенологических исследований, ортопантомограмма) с момента получения направления на диагностическое исследование?

28. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) с момента получения заявления на диагностическое исследование?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

29. Диагностическое исследование было выполнено во время, установленное по записи?

30. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?

31. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

32. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

33. Кто был инициатором благодарения?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

34. Форма благодарения:

35. Время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу, составило не более 15 минут?

36. Время ожидания в очереди в регистратуру составило не более 5 минут

37. Вы удовлетворены оказанными услугами?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего