Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в класс

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные
общеобразовательные учреждения
Камышловского муниципального района"

Решение директора МОУ

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

"____"________________ 20__

________________

                   подпись

                                  Директору

                                  _______________________________________

                                              наименование МОУ

                                  _______________________________________

                                                ФИО директора

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _____ класс ___________________________________________

                                          (наименование МОУ)

ребенка _________________________________________________________________

                    (ФИО (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "__"___________ 20__ г.

2. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка   (паспорт - по достижении 14-летнего

возраста): серия _______ N ________, выдано _____________________________

"__"__________ 20__ г.;

4. Адрес регистрации ребенка: __________________________________________;

5. Адрес проживания ребенка: ___________________________________________;

6. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок  (при

поступлении в первый класс): ____________________________________________

7. Из какого класса какого   общеобразовательного учреждения  переводится

(при поступлении во второй-одиннадцатый класс):

________________________________________________________________________;

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

1. ФИО (последнее - при наличии) ________________________________________

2. Вид документа, подтверждающего личность ______________________________

Серия _____ N ________ кем и когда выдан ________________________________

________________________________________________________________________;

3. Контактный телефон __________________________________________________;

4. E-mail: _____________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__"_________ 20__ г.

____________________      ___________________________

   (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации  учреждения,  уставом

учреждения ознакомлен.

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии  с  Федеральным  законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  МОУ на обработку моих и моего

ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в    электронной   форме  по  открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__"___________ 20__ г.

____________________      ___________________________

   (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)