Приложение N 3. Заявление о зачислении в класс

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные
общеобразовательные учреждения
Камышловского муниципального района"

Решение директора МОУ

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

"____"________________ 20__

________________

                   подпись

                                  Директору

                                  _______________________________________

                                              наименование МОУ

                                  _______________________________________

                                              ФИО директора МОУ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _____ класс ___________________________________________

                                          (наименование МОУ)

меня ____________________________________________________________________

                    (ФИО (последнее - при наличии)

1. Дата рождения: "__"___________ 20__ г.

2. Место рождения: _____________________________________________________;

3. Паспорт: серия _____ N ______, выдан _________________________________

"__"___________ 20__ г.;

4. Адрес регистрации: __________________________________________________;

5. Адрес проживания: ___________________________________________________;

6. Из какого   класса какого   образовательного  учреждения   переводится

гражданин (при поступлении во 2-11 классы): ____________________________;

7. Контактный телефон __________________________________________________;

8. E-mail: _____________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__"___________ 20__ г.

____________________      ___________________________

   (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации  учреждения,  уставом

учреждения ознакомлен.

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю   свое  согласие  МОУ  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__"___________ 20__ г.

____________________      ___________________________

   (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)