Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме субсидии из бюджета Невьянского городского округа на реализацию проекта по размещению информации о деятельности органов местного самоуправления Невьянского городского округа в периодическом печатном издании, распространяемом на территории городского округа

Приложение N 1
к порядку
о проведении конкурсного отбора
на получение из бюджета
Невьянского городского округа
гранта в форме субсидий
некоммерческим организациям
на реализацию проекта по
размещению информации
о деятельности органов
местного самоуправления
Невьянского городского округа
в периодических печатных изданиях,
распространяемых на
территории городского округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме субсидии из

     бюджета Невьянского городского округа на реализацию проекта по

   размещению информации о деятельности органов местного самоуправления

    Невьянского городского округа в периодическом печатном издании,

           распространяемом на территории городского округа

1. Некоммерческая организация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полое наименование некоммерческой организации)

ИНН _________________________________, КПП ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

Телефон __________________________, факс ________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Сообщает о своем согласии участвовать  в отборе и предоставляет следующую

информацию

2. Перечень     видов     деятельности     некоммерческой    организации,

соответствующих целям, на достижение которых предоставляется субсидия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Информация   об опыте   издания нормативных   материалов,   отражающих

деятельность органов местного самоуправления ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Продолжительность   существования    печатного    издания   на   рынке

информационных услуг ____________________________________________________

5. Стоимость размещения информации 1 кв. см. ____________________________

6. Розничная цена издания _______________________________________________

7. Количество     подписчиков    печатного    издания    среди    целевой

аудитории-жителей Невьянского городского округа _________________________

_________________________________________________________________________

8. Банковские реквизиты: ________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Гарантирую    отсутствие    процедуры    ликвидации    в   отношении

некоммерческой   организации,  отсутствие  решений  арбитражных  судов  о

признании  ее  несостоятельной  (банкротом)  и  об  открытии  конкурсного

производства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копию свидетельства о регистрации средства массовой информации.

     2.  Выписку  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц,

выданную    не    позднее   оного  месяца  до  даты  подачи  заявления  о

предоставлении субсидии.

     3. Заверенную руководителем некоммерческой организации копию Устава.

     4.    Заверенные   руководителем  некоммерческой  организации  копии

документов,   подтверждающих  полномочия  и  право  подписи  руководителя

некоммерческой организации.

     5.    Письменное  согласие  учредителя  на  участие  в  конкурсе  на

предоставление гранта в форме субсидии.

     6.  Проект  по размещению информации о деятельности органов местного

самоуправления Каменского городского округа.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Не  возражаю  против проверки сведений и документов, предоставленных

с целью получения гранта.

___________________ (Должность руководителя некоммерческой организации)

___________________ (Подпись)

___________________ (Ф.И.О. Руководителя некоммерческой организации)

"___"_________ 20___ г.

М.П.