Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы
Муниципального образования
Красноуфимский округ

                                                    В конкурсную комиссию

                                                     по отбору кандидатур

                                                       на должность главы

                                               Муниципального образования

                                                     Красноуфимский округ

                                               __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                               __________________________

                                               __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность главы Муниципального образования Красноуфимский округ.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на должность прекратить деятельность,

несовместимую   с  замещением  выборной  должности  главы  муниципального

образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________________ года, место рождения - _____________

                 (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

          заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения

                           и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

      документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ___________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

          (при наличии) с указанием организации, осуществляющей

            образовательную деятельность, года ее окончания и

          реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

                                                 (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

      соответствующего представительного (законодательного) органа,

                 депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о судимости - __________________________________________________

                           (сведения о судимости кандидата в случае,

________________________