Приложение N 3. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 декабря 2015 г. N 2180-п

                               Форма

          предоставления оперативной (ежемесячной) информации

        о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных

         учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной

                         жизненной ситуации

Территориальный отдел ______________________, (Екатеринбург). Дата отчета

_______________ (указать отчетный месяц)

N	Наименование медицинской организации	Отчетный месяц проведения диспансеризации	Численность детей, подлежащих диспансеризации согласно помесячного распределения, утвержденному данным приказом в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Фактически прошедших диспансеризацию нарастающим итогом	Количество законченных случаев, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество законченных случаев, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
			всего	всего	всего	всего	всего	всего
...
	Всего

     1.    Указать  причины  расхождений  между  численностью  подлежащих

осмотрам и фактически осмотренных (если таковое будут иметь место);

     2.   Указать  причины  различий  между  численностью  осмотренных  и

переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

     3.   Указать  причины  различий  между  численностью  осмотренных  и

заведенных в электронную базу данных (если таковое будет иметь место)

Руководитель тер. отдела

(Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга _____________ ____________ _______________

                                (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы  _____________ ____________ _______________

                                (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.)

          ______________________________    "__" _______________ 20__ год

М.П.       (номер контактного телефона)      (дата составления документа)