Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 декабря 2015 г. N 2179-п

                               Форма

          предоставления оперативной (ежемесячной) информации

       о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей

Территориальный отдел здравоохранения ___________________ управленческого

округа Свердловской области, (Екатеринбург)

Дата отчета __________________

N	Наименование медицинской организации	Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
1.
2.
Всего по округу (по Екатеринбургу)

     1.  Указать  причины расхождений плановыми и фактически выполненными

показателями (если таковое будут иметь место);

     2.    Указать    причины    различий  между  численностью  прошедших

диспансеризацию   и  количеством  случаев,  переданных  на  оплату  (если

таковое будет иметь место)

Руководитель теротдела

(Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга) _____________ _________ _________________

                                 (должность)  (подпись)    (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы _____________ _________ _________________

                                 (должность)  (подпись)    (Ф.И.О.)

                              ____________________ "___" _______ 20__ год

 М.П.                          (номер контактного     (дата составления

                                   телефона)              документа)