Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Екатеринбурга от 2 июля 2012 г. N 2824 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием, санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, в загородных стационарных оздоровительных лагерях"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием, санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, в загородных стационарных оздоровительных лагерях"
- Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении путевки в загородный стационарный оздоровительный лагерь или оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей, санаторий (санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия)
Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении путевки в загородный стационарный оздоровительный лагерь или оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей, санаторий (санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия)
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 26 марта 2015 г. N 760 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 26 марта 2015 г.)
Форма заявления
о предоставлении путевки
в загородный стационарный оздоровительный лагерь
или оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей,
санаторий (санаторно-оздоровительный лагерь
круглогодичного действия)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(должность, инициалы, фамилия
руководителя организации,
предоставляющей услугу)
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Место регистрации (адрес): __________
_____________________________________
Телефон (сотовый): __________________
Телефон (домашний): _________________
Телефон (рабочий): __________________
E-mail: _____________________________
Паспорт: ______________ N __________,
выдан ______________________________,
(кем, когда)
_____________________________________
Место работы, должность: ____________
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка _______________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ___________________, в ___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации оздоровления и отдыха)
на период ______________________________________________________________.
(указать месяц календарного года, смену)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики, которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики, которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
4. Являюсь работником государственного или муниципального
учреждения: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
5. Являюсь родителем несовершеннолетнего из многодетной семьи:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
6. Являюсь родителем несовершеннолетнего, получающего пенсию по
случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
7. Являюсь родителем несовершеннолетнего, вернувшегося из
воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________________________________________
8. Являюсь родителем несовершеннолетнего, нуждающегося в санаторном
лечении: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
9. Являюсь родителем ребенка-инвалида: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка по технологиям обработки документов,
существующих в органах местного самоуправления, в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,
серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа, реквизиты документов, указанных в настоящем заявлении, сведения о
доходах, информация о назначенных и выплаченных суммах пособий
(компенсаций). Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
Мною представлены следующие документы:
1. Свидетельство о рождении ребенка /-\
\-/
2. Справка с места жительства ребенка /-\
\-/
3. Свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка /-\
\-/
4. Свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания /-\
\-/
5. Паспорт гражданина Российской Федерации /-\
\-/
6. Удостоверение личности моряка /-\
\-/
7. Удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации /-\
\-/
8. Военный билет солдата, матроса, сержанта, старшины, прапорщика и
мичмана /-\
\-/
9. Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по
форме N 2-П /-\
\-/
11. Документ об установлении опеки (попечительства) /-\
\-/
12. Документ, подтверждающий полномочия руководителя организации для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей:
устав организации /-\
\-/
приказ о назначении на должность директора /-\
\-/
акт органа опеки и попечительства об устройстве детей в организацию /-\
\-/
13. Справка с места работы заявителя, подтверждающая место работы
заявителя в государственном или муниципальном учреждении /-\
\-/
14. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (в
случае наличии заболевания, для лечения которого требуется направление в
санаторий) /-\
\-/
15. Удостоверение Генеральной прокуратуры Российской Федерации /-\
\-/
16. Удостоверение Следственного управления Следственного комитета при
Прокуратуре Российской Федерации /-\
\-/
17. Удостоверение судьи /-\
\-/
18. Удостоверение сотрудника органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ /-\
\-/
19. Справка об установлении инвалидности /-\
\-/
20. Пенсионное удостоверение /-\
\-/
21. Справка о получении одним из родителей (законных представителей)
ежемесячного пособия на ребенка или государственной социальной помощи /-\
\-/
22. Удостоверение многодетной семьи /-\
\-/
23. Справка о регистрации заявителя в качестве безработного /-\
\-/
24. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС или вследствие аварии в 1957
году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча /-\
\-/
25. Справка из воспитательной колонии или специального учреждения
закрытого типа /-\
\-/
________________________
(подпись заявителя)
________________________
(дата подачи заявления)
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
в приеме документов
_______________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата)
_________________________________________________________________________
подал(а) заявление о предоставлении путевки для _________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
в _______________________________________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
Заявлению присвоен регистрационный номер ___________________
Документы принял:
__________________ ________________ ___________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)