Приложение N 3. Форма заявления о зачислении в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 29 января 2015 г. N 147 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 29 января 2015 г.)

                            Форма заявления

               о зачислении в образовательное учреждение

                                   Директору ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                        (инициалы, фамилия директора)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   Место регистрации (адрес): ___________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   E-mail: ______________________________

                                   Паспорт: ________________ N __________

                                   выдан ________________________________

                                                  (кем, когда)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: ____________________ место рождения ______________________

зарегистрированного (ую) (проживающего(ую))по адресу:

_________________________________________________________________________

                        (адрес проживания ребенка)

в __________ класс __________________________

________________________________________________________________________.

                        (наименование учреждения)

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги

 /-\

 \-/ - по электронной почте;

 /-\

 \-/ - по почте.

     С  уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,

свидетельством        о     государственной    аккредитации,    основными

образовательными    программами,   правилами  поведения,  режимом  работы

учреждения ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих   персональных   данных   и   персональных   данных моего ребенка по

технологиям   обработки   документов,   существующих   в органах местного

самоуправления, с целью оказания мер   социальной  поддержки по  отдыху и

оздоровлению детей в следующем  объеме:  фамилия, имя,   отчество,   дата

рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и  выплаченных

суммах  пособий   (компенсаций).   Отзыв настоящего   согласия в случаях,

предусмотренных    Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ    "О

персональных данных",    осуществляется на   основании   моего заявления,

поданного в органы местного самоуправления.

     Приложение: 1. __________________________________ на __ л. в __ экз.

                         (наименование документа)

                 2. __________________________________ на __ л. в __ экз.

                         (наименование документа)

                 3. __________________________________ на __ л. в __ экз.

                         (наименование документа)

                    ____________________  _______________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

                                          _______________________________

                                                       (дата)