Приложение 2. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ)

Приложение 2
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ФОРМА

                Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ)

N ______ дата"__" ___________ 201_ г.

Условия оказания медицинской помощи:   стационар; дневной стационар; АПП;

СМП

Вид экспертизы: 1 (целевая); 2 (плановая)

Тематический признак (код, наименование) ________________________________

Дата проведения экспертизы ______________________________________________

Специалист-эксперт (ФИО, код) ___________________________________________

Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС, ТФОМС) _______

Медицинская организация (код, наименование) _____________________________

Счет за медицинские услуги N _______ дата _______________________________

Номер полиса ОМС ________________________________________________________

ФИО застрахованного _____________________________________________________

Номер медицинской карты  (амбулаторного или стационарного больного, карты

вызова СМП) _____________________________________________________________

Окончательный диагноз основного заболевания (МКБ-10) ____________________

Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10) _____________________________

Срок лечения с _____________________________ по _________________________

Длительность  заболевания  (кол-во койко-дней,  пациенто-дней, посещений,

вызовов СМП, услуг) _____________________________________________________

Медицинские услуги в составе случая медицинской помощи  (код раздела, код

услуги, наименование услуги) ____________________________________________

Стоимость случая лечения ___________________________________________ руб.

Лечащий врач (код, ФИО) _________________________________________________

Специальность медработника,  закрывшего  случай медицинской  помощи (код,

наименование) ___________________________________________________________

Профиль отделения (стационар)

Учетно-отчетная   документация,  проверенная  дополнительно  (заполняется

вручную) ________________________________________________________________

Заключение  специалиста-эксперта  по обоснованности  объемов  медицинских

услуг,  предоставленных к оплате,  и их соответствие  записям в первичной

медицинской   и   учетно-отчетной  документации медицинской   организации

_________________________________________________________________________

Краткий перечень выявленных недостатков (коды дефектов медицинской помощи)

код ____________________

код ____________________

код ____________________

Код наиболее значимого дефекта медицинской помощи _______________________

Выводы:

не подлежит оплате по коду дефекта _________________________________ руб.

подлежит оплате ____________________________________________________ руб.

штраф ______________________________________________________________ руб.

Подпись специалиста-эксперта ______________________

Ознакомлен:

Руководитель медицинской организации (ФИО) ______________ подпись _______

Дата подписания ____________________

М.П.