Приложение 2. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.)

                                 Акт

        медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)

                   N ______________ от _____________ г.

     Условия    оказания  медицинской  помощи:  1-стационар,  2-  дневной

стационар, 3-АПП, 4-СМП

     1. Дата проведения экспертизы

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта, код эксперта

     3. Наименование и код проверяющей организации

     4. Наименование и код медицинской организации

     5. Номер и дата счета за медицинские услуги

     6. N полиса    обязательного    медицинского    страхования,     ФИО

застрахованного лица

     7.    Номер   медицинской  карты  (амбулаторного  или  стационарного

больного, карты вызова СМП)

     8.    Окончательный   (клинический)  диагноз  основного  заболевания

(МКБ-10)

     9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10)

     10. Сроки лечения с по

     11. Стоимость случая лечения

     12.  Длительность  заболевания  (кол-во  койко-дней,  пациенто-дней,

посещений, вызовов СМП)

     13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача

     14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

        Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов

 медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в

     первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской

        организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

_________________________________________________________________________

                                                             Код наиболее

                                                             финансово

                                                             значимого

____________________________________________________________ дефекта ____

                                                             Код

____________________________________________________________ дефекта ____

                                                             Код

____________________________________________________________ дефекта ____

                                                             Код

____________________________________________________________ дефекта ____

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате:

по коду дефекта/нарушения ______________

сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.) _______________

сумма штрафа, руб. ____________________

Подлежит оплате, руб __________________

"__" ____________ 200_ г. Специалист-эксперт __________________

                                                 (подпись)

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________

М.П.                    (подпись. Ф.И.О.     М.П.        (подпись. Ф.И.О.

                         дата подписания)                дата подписания)