Приложение 1. Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области

Приложение 1
к претензии к СМО

   Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области

с нарушениями,  допущенными  СМО  (наименование  СМО)  в  соответствии  с

пунктом 11.1   перечня   санкций за   нарушение   договора о   финансовом

обеспечении ОМС от ____ N _ в части невыявления дефектов, соответствующих

перечню  оснований  для отказа  (уменьшения)  оплаты  медицинской помощи,

установленному в порядке организации контроля объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС

Код МО	Наименование МО	Реквизиты счета МО			Условия оказания МП	Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)	Реквизиты акта повторного контроля		Суммы по актам повторного контроля
		N	Дата	Отчетный месяц оказания МП			N	Дата	Необоснованно оплаченная сумма, руб.	Сумма финансовых санкций, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
								Итого	0	0