Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 1
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197
Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного)
31 июля, 30 октября, 18 ноября 2015 г.
Рекомендуемые критерии для МЭК
Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП
Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3) |
Код повода для МЭЭ |
Код повода для ЭКМП |
Наименование |
Алгоритм отклонения/отбора случаев |
Код вида экспертизы (1-целевая; 2-плановая) |
Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП) |
Код типа экспертизы (1-первичная; 2-повторная) |
Целевая экспертиза | |||||||
2-МЭЭ; 3- ЭКМП |
21 |
31 |
Срок лечения по КСГ менее чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения |
Случаи с длительностью госпитализации менее чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ, оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения - 102 "Переведен в другое ЛПУ) |
1-целевая |
1-стационар, 2-дневной стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
22 |
32 |
Срок лечения по КСГ более чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения |
Случаи с длительностью госпитализации более чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ. оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения -102 "Переведен в другое ЛПУ"). случаи госпитализаций по перечню КСГ, считающиеся сверхдлительными (перечень этих КСГ утверждается в Тарифном соглашении). |
1-целевая |
1-стационар. 2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
23 |
33 |
Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной МО) |
Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая за три месяца, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 90 дней, совпадение полного основного диагноза! включая знак после точки) и по одному профилю КСГ (КПГ) Исключения: случаи с основным диагнозом из классов МКБ: С, О, Р |
1-целевая |
1-стационар. 2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
24 |
34 |
Повторный случай обращения по одному заболеванию к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения (по реестрам одной МО) |
Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения ( в соответствии со утвержденным справочником), исход заболеваний - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между концом первого обращения и началом следующего обращения - не более 30-ти календарных дней. Исключения: случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941). услуг А 18.05 002 "Гемодиализ (сеанс)" и Л18 30 001 "Перитонеальный диализ"), посещения беременных из раздела 300: ВО 1.001.003 и ВО 1 001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01 001 003 222 и ВО 1.001 004 222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный. ВО 1.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный. Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год |
1-целевая |
3-амбулаторно |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
25 |
35 |
Повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания в течение одного дня (по реестрам одной МО) |
Случаи медицинской помощи одному пациенту в одной МО по одному диагнозу по МКБ-10 (полное совпадение, включая знак после точки) при условии: более 1-го вызова в течение 2-х дней |
1-целевая |
4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
26 |
|
Жалобы на доступность медицинской помощи |
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая |
1-целевая |
1-стационар. 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная. 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
36 |
Жалобы застрахованных или их представителей на доступность и качество медицинской помощи |
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая |
1-целевая |
1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная. 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
332 |
Летальный исход |
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (105), умер в приёмном покое(106) |
1-целевая |
1 -стационар |
1-первичная. 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
332 |
Летальным исход |
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (205). умер в приёмном покое(206) |
1 -целевая |
2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
332 |
Летальный исход |
Все случаи обращений по поводу заболевания с результатом лечения: констатация факта смерти (313) |
1-целевая |
3-амбулаторно |
1 -первичная, 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
332 |
Летальный исход |
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406) |
1-целевая |
4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
338 |
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания |
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая |
1-целевая |
1-стационар, 2-дневной стационар |
1-первичная, 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
339 |
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей |
Отвираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая |
1-целевая |
1-стационар; |
1-первичная |
Экспертиза обоснованности применения коэффициентов сложности курации | |||||||
2-МЭЭ |
211 |
|
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предоставления спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком старше 4-х лет -при наличии медицинских показаний (должна быть соответствующая запись в первичной медицинской документации) |
Случаи медицинской помощи при условиях: возраст пациента 5 и более лет, указание кода услуги А13 30 006 999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход". Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
212 |
|
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предъявлении на оплату КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (с родоразрешением) с предшествующим лечением в отделении патологии беременности не менее 6-ти дней |
Случаи лечения в отделении патологии беременности (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3) (2015 год) не менее 6 дней (с даты госпитализации до даты родоразрешения) с последующим родоразрешением (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (2015 год) с указанием одного из кодов медицинской услуги родоразрешения из раздела 104:В11.001.006 (ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом), В01.001.009 (ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом), В02.001.002 (ведение физиологических родов акушеркой), А16. 20.005 (кесарево сечение). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
213 |
313 |
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при оказании медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях |
Случаи медицинской помощи при условиях: КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (2015 год) при указании в реестре услуги с кодом А25 30 999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10 в соответствии с перечнем диагнозов основного заболевания по МКБ-10 у новорожденных в акушерских отделениях для применения коэффициента сложности курации пациента к родоразрешающим КСГ (1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (установлен в Тарифном соглашении по ОМС) |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
214 |
314 |
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при применении искусственной вентиляции легких не менее 3-х суток (в совокупности) |
Случаи медицинской помощи при условиях: предъявление к оплате в составе случая кода услуги - А16.09.011, раздел 104 в течение не менее 3-х суток (в совокупности) в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - В03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: 90.2, 91.1, 91.2, 92, 178.3, 178.4, 192 (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации, и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации, считается одним днем). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
215 |
315 |
Обоснованность использования дополнительной оплаты сверхдлительных сроков госпитализации (более 30-ти дней, а также по перечню КСГ - более 45-ти дней), обусловленных медицинскими показаниями |
Случаи медицинской помощи при условиях: 1) длительность госпитализации более 45 дней и код КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением); 2) длительность госпитализации более 30 дней и код КСГ за исключением кодов КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением) |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
Тематическая экспертиза | |||||||
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
27 |
37 |
Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков |
Отбираются в план-задание все случаи медицинской помощи по заданному признаку/признакам (возможные критерии выборки установлены в форме автоматизированного формирования задания для проведения МЭЭ, ЭКМП, являющейся приложением к настоящему приказу) |
2-плановая |
1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской ор |
1-первичная. 2-повторная |
Случаи дорогостоящих технологий лечения в стационаре и дневном стационаре | |||||||
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
216 |
316 |
Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение иммунобиологической терапии (по соответствующим кодам КСГ) |
Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 19.2:22.2.31.2,154.3,147.3.176.2.255.2:80.3 (2015 год) |
2-плановая |
2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
217 |
317 |
Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях (по соответствующим кодам КСГ) |
Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 35; 107:36.36.1.36.2.108:109.109.1, 109.2.110 (2015 год) |
2-плановая |
2-дневной стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
218 |
318 |
Случаи оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в соответствии с приказами МЗ СО, регламентирующими оказание МП по профилю "медицинская реабилитация" |
Случаи оказания медицинской помощи по КСГ 401.1, 401.2, 402.1, 402.2, 410, 411 (2015 год) |
2-плановая |
1-стационар, 2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
340 |
Случаи оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в одной МО при следующих условиях: предъявление к оплате двух и более услуг из разделов 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
3-ЭКМП |
|
341 |
Случаи оказания высокотехнологичной помощи |
Случаи оказания медицинской помощи по кодам методов ВМП (раздел 106) |
2-плановая |
1-стационар |
1-первичная, 2-повторная |
Тематическая экспертиза * СМП | |||||||
2-МЭЭ |
219 |
|
Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица |
Случаи оказания медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца |
2-плановая |
4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
220 |
|
Случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие финансированию из средств ОМС. при оказании СМП |
Случаи оказания медицинской помощи с предъявлением кодов диагнозов по МКБ-10 из класса Z |
2-плановая |
4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
221 |
321 |
Проведение тромболизиса при оказании СМП |
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи с предъявлением кодов услуг (раздел 401): А11.12.003 999 "Внутривенное введение лекарственных препаратов (фибринолитических)" (2014 год) и А11.12 003 999.1, А11.12.003.999.2, А11.12.003.999.3, А11.12.003.999.4, А11.12.003.999.5, А11 12 003 999.6, А11.12.003 999.7 (2014, 2015 год) |
2-плановая |
4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
Тематическая экспертиза в АПП | |||||||
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
222 |
322 |
Количество посещений одного пациента 3 и более за одну дату в отделение 2 уровня (консультативная поликлиника) с целью установления обоснованности "межкабинетных" консультаций |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту за одну дату в отделении 2 уровня количеством 3 и более посещений (по услугам из раздела 300, исключая услуги из разделов 302, 303) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
223 |
|
Посещения центров здоровья |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов центров здоровья (коды стандартов 2942, 1942, 2941, 1941) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
224 |
324 |
Случаи диспансеризации ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
225 |
325 |
Случаи диспансеризации ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
226 |
326 |
Случаи диспансеризации ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап) |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1 -первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
227 |
327 |
Случаи диспансеризации ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап) |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
228 |
328 |
Профилактические осмотры ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
229 |
329 |
Профилактические осмотры ОН2 -Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры) |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 2-Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
230 |
330 |
Профилактические осмотры ОНЗ -Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры) |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 3 Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ; 3-ЭКМП |
231 |
331 |
Профилактические осмотры ОПВ -Профилактические медицинские осмотры взрослого населения |
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
232 |
|
Случаи предъявления в реестр медицинской помощи разовых посещений с результатом лечения 313 (констатация факта смерти) |
Случаи оказания медицинской помощи (разовые посещения) с результатом лечения констатация факта смерти (313) |
2-плановая |
3-амбулаторно |
1-первичная. 2-повторная |
Пересечение сроков лечения и выполненных услуг | |||||||
2-МЭЭ |
233 |
|
Пересечение сроков лечения в двух стационарах (в реестрах разных МО) |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО |
2-плановая |
1-стационар; |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ |
234 |
|
Пересечение сроков лечения в стационаре и дневном стационаре (в реестрах разных МО) |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре и дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО |
2-плановая |
1-стационар: 2-дневной стационар |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ |
235 |
|
Пересечение сроков лечения в двух дневных стационарах (в реестрах разных МО) |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО |
2-плановая |
2-дневной стационар |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
236 |
|
Пересечение сроков лечения стационара и СМП (по реестрам одной МО и разных МО) |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) по реестрам одной МО и разных МО (стационар-СМП) |
2-плановая |
1-стационар; 4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ |
237 |
|
Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО |
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в АПП, предъявленные на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре по реестрам разных МО. Исключения: 1) пересечение с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров населения; 4) случаи оказания медицинской помощи в АПП, имеющих в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301 A18 05 002 "Гемодиализ (сеанс)", А18.30.001 "Перитонеальный диализ", А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование". А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", стандарт 3276 (код услуги А04.30 001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); стандарт 3246 (код услуги А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ. А23.30.099 002 КТ с контрастированием. А23.30 099.003 МРТ. А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06 30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30 003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием. В04.014.004 996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300 В01 001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003.222 и В01 001 004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный |
2-плановая |
1-стационар; 3-АПП |
1-первичная. 2-повторная |
2-МЭЭ: 3-ЭКМП |
28 |
38 |
По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО |
Случаи оказания медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая |
2-плановая |
1-стационар. 2-дневной стационар. 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
2-МЭЭ: 3-ЭКМП |
2 |
39 |
Случайная выборка |
Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом |
2-плановая |
1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации) |
1-первичная, 2-повторная |
Рекомендуемые критерии для проведения контроля по тематическому признаку
Код |
Наименование |
Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза) |
Условия оказания медицинской помощи |
1 |
в плановом порядке |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ, СМП |
2 |
превышение установленных объемов медицинской помощи |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ, СМП |
3 |
оплата из средств ФСС |
плановая |
стационар |
4 |
дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДВН |
плановая |
АЛЛ |
5 |
дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДДС |
плановая |
АЛЛ |
6 |
неразрешенные технологии |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ, СМП |
7 |
оплата из средств бюджета (по коду диагноза МКБ-10) |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ, СМП |
8 |
случаи с проведением гемодиализа |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ |
9 |
случаи с проведением перитонеального диализа |
плановая |
ДС |
10 |
случаи с проведением тромболитической терапии |
плановая |
стационар, СМП |
11 |
случаи с оказанием ВМП |
плановая |
стационар |
12 |
случаи с выполнением более трех хирургических операций с разными датами оказания услуги |
плановая |
стационар, ДС, АЛЛ |
Перечень основных признаков для автоматизированного отбора случаев на экспертизу
С целью формирования выборки для проведения тематических МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторных, а также создания программного обеспечения, должна быть предусмотрена возможность выбора по заданному признаку или совокупности признаков за заданный временной период:
Код |
Наименование критерия |
1 |
пациент: код и наименование СМО |
2 |
пациент: социальный статус |
3 |
пациент: группа инвалидности |
4 |
пациент: возраст |
5 |
пациент: пол |
6 |
условия оказания медицинской помощи |
7 |
вид оказания медицинской помощи |
8 |
место оказания медицинской помощи: код и наименование ММФ ТФОМС |
9 |
место оказания медицинской помощи: код и наименование территории МО |
10 |
место оказания медицинской помощи: код и наименование МО |
11 |
характеристики МО: уровень МО |
12 |
характеристики МО: код и наименование подразделения МО |
13 |
характеристики МО: профиль подразделения МО |
14 |
характеристики МО: уровень подразделения МО |
15 |
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): основное заболевание |
16 |
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): сопутствующее заболевание |
17 |
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): осложнение основного заболевания |
18 |
код стандарта |
19 |
номер группы КСГ |
20 |
результат обращений, госпитализации |
21 |
исход заболевания |
22 |
длительность случая лечения/госпитализации, дни: фактическая |
23 |
длительность случая лечения/госпитализации, дни: норма/ рекомендуемая |
24 |
лечащий врач/врач, закрывший талон: специальность |
25 |
лечащий врач/врач, закрывший талон: код |
26 |
медработник, выполнивший услугу: специальность |
27 |
медработник, выполнивший услугу: код |
28 |
форма оказания медицинской помощи - плановая, экстренная, неотложная |
29 |
характер травмы |
30 |
способ оплаты случая |
31 |
сведения об услуге: код |
32 |
сведения об услуге: условия оказания медицинской помощи |
33 |
сведения о проведенном СМО контроле: этап контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) |
34 |
сведения о проведенном СМО контроле: код дефекта |
35 |
сведения о проведенном СМО контроле: код эксперта |
Кроме того, с целью отслеживания преемственности лечения пациента, данные которого включены в первоначальную выборку, должна быть предусмотрена возможность по персональным данным формировать сведения об оказанной ему медицинской помощи:
1) в заданный временной промежуток (в т.ч. до и после периода, за который произведена первоначальная выборка);
2) на разных этапах оказания медицинской помощи по выбору - стационар, дневной стационар, АЛЛ, СМП;
3) с учетом диагноза основного заболевания - код МКБ-10 (в т.ч. после точки).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.