Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 14 октября 2015 г. N 2876 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 октября 2015 г.)

                               Форма заявления

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Земельный комитет

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       паспорт: ________ N ______________

                                       выдан ____________________________

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  заключение,  подтверждающее  факт  нахождения объекта

недвижимого  имущества  в  границах  земельного участка, предоставленного

для ведения личного подсобного хозяйства, на основании

_________________________________________________________________________

        (указать реквизиты правоустанавливающих или правоудостоверяющих

_________________________________________________________________________

                       документов на земельный участок)

     Адрес (местоположение) объекта: населенный пункт ___________________

улица ___________________________________________________________________

     Результаты    муниципальной    услуги    желаю  получить  по  почте,

электронной почте, на руки (ненужное вычеркнуть).

     Подтверждаю  полноту и достоверность предоставленных мною сведений и

не  возражаю  против  проведения  их  проверки,  а  также  обработки моих

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения: 1. ___________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                     (наименование документа)

            2. ___________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                     (наименование документа)

                                                      ___________________

                                                          (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)