Приложение N 2. Форма заявления о выдаче выписки из похозяйственной книги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 22 сентября 2015 г. N 2622 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

                           Форма заявления

          о выдаче выписки из похозяйственной книги

                                   Администрация ________________________

                                   района города Екатеринбурга

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                                    (адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                   (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  выписку  из  похозяйственной  книги,  подтверждающую

следующие  сведения (указать: право на земельный участок, наличие скота и

др.):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты    муниципальной    услуги    желаю  получить  по  почте,

электронной почте, на руки (ненужное вычеркнуть).

     Подтверждаю  полноту и достоверность предоставленных мною сведений и

не  возражаю  против  проведения  их  проверки,  а  также  обработки моих

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения: 1. ___________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

            2. ___________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

            3. ___________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

                                                      ___________________

                                                          (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)