Приложение N 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 февраля 2015 г. N 141-п

                           Форма направления

             в консультативно-диагностическую поликлинику

               на телемедицинскую врачебную консультацию

_________________________________________________________________________

Телефон (факс), мед. орг.: (__________) _________________________________

К врачу (специальность) _________________________________________________

Дата и время консультации (предлагаемые) ________________________________

Пациент (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Место проживания

_________________________________________________________________________

Полис ___________________ _______________________________________________

             номер             код территории, код страховой организации

Направлен из ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель направления ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез, проведенное обследование и лечение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

OAK: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

ОАМ: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологические методы обследования: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специальные методы обследования: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заведующего отделением

_________________________________________________________________________