Приложение N 4. Дополнительная заявка на обеспечение лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания гражданина, страдающего редким (орфанным) заболеванием

Приложение N 4
к Порядку
работы по формированию
и предоставлению персонифицированных
данных о потребности в лекарственных
препаратах и специализированных
продуктах лечебного питания для обеспечения
граждан, страдающих редкими
(орфанными) заболеваниями

                                                          Форма N 03-рсФР

__________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

                (адрес)

Код учреждения здравоохранения по ОКПО

по ОГРН

     Дополнительная заявка на обеспечение лекарственными препаратами и

 специализированными продуктами лечебного питания гражданина, страдающего

                      редким (орфанным) заболеванием

1. СНИЛС

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

3. Адрес места жительства (проживания): _________________________________

4. Серия и номер страхового полиса ОМС

5. Гражданин учтен в Федеральном             /---\ если "да",  /--------\

регистре лиц, имеющих право на               |   | код  в      |  |  |  |

государственную социальную помощь            |   | категории   |  |  |  |

в соответствии с                             |   | соответствии|  |  |  |

ФЗ от 30.07.99 г. N 178-ФЗ  да, нет (указать)\---/ с ФЗ        \--------/

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату ФЗ N 178-ФЗ следует читать как "17.07.99"

6. Диагноз заболевания                                      /-----------\

(состояние)            ______________________ код по МКБ-10 |  |  |  |  |

                                                            |  |  |  |  |

                                                            \-----------/

     7.    Сведения   о  лекарственных  препаратах  и  специализированных

продуктах лечебного питания

N п/п	МНН	форма выпуска, дозировка	курсовая доза на 1 месяц	доза на курс в упаковках (с указанием срока курса (квартал, полугодие, год)	Медицинская организация, осуществляющая выписывание рецептов	Код медицинской организации

8. Где будут выписываться рецепты _______________________________________

9. Врач, составивший Дополнительную заявку _____________ подпись ________

                                               (Ф.И.О.)

          /--------\

Код врача |  |  |  | телефон: ___________________________________________

          \--------/

Заведующий отделением: __________________________ подпись _______________

Председатель врачебной комиссии: ___________________ подпись ____________

            /-----\       /-----\     /-----------\

Дата: число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  |

            \-----/       \-----/     \-----------/

М.П.