Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 27 марта 2017 г. N 357-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в аренду гражданам, имеющим
право на первоочередное или
внеочередное приобретение
земельных участков в соответствии
с федеральными законами,
законами Свердловской области"
(с изменениями от 27 марта 2017 г.)

                                                          В Администрацию

                                           Артемовского городского округа

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ____________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность,

                                             наименование, серия, номер,

                                           дата выдачи, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                        (адрес регистрации на территории

                                        Артемовского городского округа,

                                         фактический адрес проживания

                                             и контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в  аренду  земельный  участок для строительства

индивидуального  жилого  дома  (садоводства,  дачного  хозяйства, личного

подсобного хозяйства) нужное подчеркнуть

площадью ______ кв. м, кадастровый номер _______________ расположенный по

адресу: _______________________________.

     Прошу    информировать  о  предоставлении  муниципальной  услуги  по

телефону _________________

     Результат предоставления муниципальной услуги получу лично.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

Прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

___________ ____________________                 ________________________

   (дата)          (подпись)                        (расшифровка подписи)