Приложение N 1. Направление на магнитно-резонансную томографии

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2015 г. N 2425-п

                НАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИИ

ФИО ПАЦИЕНТА

ВОЗРАСТ

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС / ТЕЛЕФОН)

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

_________________________________________________________________________

ЗОНА

ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ / ТРЕБУЕТСЯ / НА УСМОТРЕНИЕ

ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ

_________________________________________________________________________

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КРАТКИЙ АНАМНЕЗ _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ  ОПЕРАТИВНЫХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ, ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И

КРУПНЫХ  СУСТАВАХ (наличие  кардиостимуляторов,  искусственных  суставов,

клипс и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ ФЕРРОМАГНИТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ТЕЛ ______________________

ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (при исследовании таза у женщин) ______________

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (при наличии) _________________________________________

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ ТЯЖЕСТЬ

_________________________________________________________________________

ФИО ВРАЧА ___________________________________ ПОДПИСЬ ___________________

ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ _____________________________________